미국 내분비학계는 올해 새로운 지질 가이드라인을 발표, 역대 가장 낮은 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 목표치를 제시했다. 기존의 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달했음에도 심혈관질환 위험이 상존하는, 즉 심혈관질환 위험이 극에 달한 이상지질혈증 환자에게 LDL 콜레스테롤을 더 낮게 조절하도록 주문한 것이다.

극위험군 목표치 ＜ 55mg/dL

가이드라인에서는 심혈관질환 병력자 가운데 LDL 콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절했음에도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 위험이 계속되는 이상지질혈증 환자들을 극위험군(extreme risk)으로 지정했다.

특히 이들 환자에게는 LDL 콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 가이드라인의 역사를 훑어보면, 역대 최저치의 목표치다. 실제 임상현장을 보면 기존의 LDL 콜레스테롤을 권고 목표치까지 조절했음에도 심혈관질환이 재발하는 경우가 존재한다.

여기에는 여러 이유가 존재하겠지만, 역시 LDL 콜레스테롤을 낮출 수 있는 데까지 낮추는 것이 보다 큰 임상혜택을 담보한다는 'LDL 이론'에서 답을 찾을 수 있다. 심혈관질환 위험이 높아질수록, LDL 콜레스테롤 목표치는 더 낮아져야 한다는 것이다.

Lower is better!

이에 따라 이상지질혈증 환자의 심혈관질환 예방에 있어 LDL 콜레스테롤을 낮추면 낮출수록 임상혜택을 높일 수 있다는 'The Lower, The Better' 접근법 또는 'LDL 이론'을 적극 수용해, 더 공격적인 지질치료 전략을 임상에 적용해야 한다는 주장이 설득력을 얻고 있다.

심혈관질환 병력자에 대한 LDL 콜레스테롤 목표치는 과거 100mg/dL에서 70mg/dL 미만으로까지 내려왔다가, 이번에 한 번 더 조정을 받았다.

70mg/dL보다 낮은 55mg/dL 미만까지 조절을 주문한 것은 이번 가이드라인이 처음이다. 최근의 지질치료제 임상시험에서는 20~30mg/dL 선까지 낮춰 심혈관질환을 예방한 사례까지 있다.

고강도 스타틴 & 비스타틴계와 병용

흥미로운 대목은 이전보다 LDL 콜레스테롤 낮추기 위해 선택된 지질조절 전략이다. AACE는 가이드라인을 통해 “ASCVD 극위험군(extreme risk) 환자에서 고용량 스타틴 집중치료 또는 스타틴에 에제티미브나 PCSK9 억제제를 더하는 병용요법을 통해 LDL 콜레스테롤을 더 낮춰 55mg/dL 미만 목표치에 도달해야 한다”고 설명했다. LDL 콜레스테롤을 더 낮추는데 고강도 스타틴 단독 또는 스타틴 + 비스타틴계 지질치료제의 병용을 모두 주문한 것이다.

스타틴

학회는 우선 강력한 지질치료를 위한 약물선택으로 스타틴을 앞세웠다. LDL 콜레스테롤 목표치 달성을 위한 1차선택으로 스타틴을 권고한 것.

AACE는 최근 이슈가 되고 있는 스타틴의 부작용 위험과 관련해 “스타틴 집중치료 시 다소간의 혈당수치 또는 제2형 당뇨병의 증가가 ASCVD 위험감소의 혜택을 상회하지 않는다”며 위험 대비 혜택을 강조하는 동시에, 이상지질혈증 치료와 심혈관질환 예방에 있어 비용효과적인 전략이라고 설명했다.

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)도 2013년 콜레스테롤 가이드라인을 통해 지질치료 1차선택 약제로 스타틴만 사용할 수 있도록 전권을 부여했다. “ASCVD 예방에 스타틴의 사용을 지지하는 광범위하고 일관된 근거가 존재한다”는 것이 이유다.

비스타틴계

한편 AACE가 새 가이드라인에서 LDL 콜레스테롤 목표치를 기존보다 낮춰 잡을 수 있었던 데는 스타틴 단독요법에 병용하는 비스타틴계 지질저하제의 협력이 크게 기여했다. 스타틴과 비스타틴계 병용요법의 심혈관 임상혜택을 입증한 연구들이 이번 권고안의 주된 근거로 작용했다.

AACE는 “스타틴과 에제티미브 병용의 심혈관질환 예방효과를 검증한 IMPROVE-IT 연구에서 LDL 콜레스테롤을 50mg/dL 선까지 낮춘 결과, 초고위험군이나 극위험군에 대한 초집중 지질치료의 임상혜택이 명백하게 밝혀졌다”고 언급했다.

또 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙의 심혈관 임상혜택을 검증한 FOURIER 연구를 토대로 “스타틴과 병용해 치료한 결과, LDL 콜레스테롤을 평균 30mg/dL 미만으로 낮춰 심혈관사건 위험까지 줄일 수 있었다”며 “초고위험군 또는 극위험군에서 초집중 지질치료의 임상혜택을 지지한다”고 언급했다.

AACE는 최종적으로 “심혈관질환 초고위험군 환자에서 에제티미브나 PCSK9 억제제를 더하는 스타틴 치료를 통해 LDL 콜레스테롤을 55mg/dL 미만까지 낮춘 경우의 추가적인 심혈관 임상혜택이 극위험군에 대한 새로운 목표치 권고의 근거가 됐다”고 밝혔다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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