당뇨병성 신장질환

당뇨병성 신장질환은 미세혈관합병증에서 가장 먼저 다뤄지는 질환이다. 흔히 당뇨병 환자에 만성 신장질환이 동반되는 형태로 나타난다. ADA는 만성 신장질환을 지속적으로 소변 알부민배출량이 높거나 사구체여과율이 낮은 경우, 혹은 다른 신장손상이 있는 경우로  정의했다.

ADA는 “당뇨병성 신장질환 또는 당뇨병에 영향을 미치는 만성 신장질환은 당뇨병 환자의 20~40%에서 발생하고, 심혈관 위험을 크게 높인다”며 당뇨병성 신장질환의 높은 유병률과 위험도를 강조했다. 이에 근거해 제2형 당뇨병 진단시점, 제1형 당뇨병 진단 5년 후 당뇨병성 신장질환에 대한 평가를  권고했고, 이후 매년 확인하도록 했다(권고등급 B).

선별검사에서는 소변 알부민-크레아티닌 비율(UACR)을 통해 신장병증 여부를 확인한다. 정상 UACR 수치는 30mg/dL Cr 미만이고, 알부민뇨 배출증가는 30mg/dL Cr 이상으로 정의된다.

당뇨병성 신장질환 위험감소 또는 진행지연을 위한 1차전략으로는 혈당, 그리고 혈압 관리를 당부했다(A). 목표혈당 수치는 일반 당뇨병 환자와 동일하게 적용하되 혈압은 140/90mmHg 미만으로 제시했다. 단 환자별 위험 대비 혜택을 고려해 130/80mmHg 미만으로도 설정할 수 있다.

혈압관리 약물로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 이뇨제를 꼽았다. 임신하지 않은 고혈압 동반 당뇨병 환자 중 UACR이 30~299mg/g Cr인 환자에게 ACEI나 ARB를 우선 권고했고, UACR이 300mg/g Cr 이상이거나 사구체여과율(eGFR)이 60mL/min/1.73㎡인 환자에서도 적극적으로 투여하도록 했다(A).

단 ACEI, ARB, 이뇨제를 투여할 때는 주기적으로 크레아티닌 수치 증가 또는 칼륨에 반응 변화 여부를 확인하도록 했다(B). 특히 ACEI나 ARB로 치료받고 있는 알부민뇨 동반환자에서는 지속적으로 UACR을 평가해 당뇨병성 신장질환에 대한 치료반응과 진행 정도를 확인할 것을 당부했다(E). 정상혈압, 정상 UACR(30mg/g Cr 미만), 정상 사구체여과율을 보이는 환자에서 당뇨병성 신장병증 1차예방을 목적의 ACEI나 ARB 투여는 권고하지 않았다(B).

식습관 조정도 권고했다. 투석에 의존하지 않는 당뇨병성 신장병증 환자에서는 1일 단백질 흡수량을 1일 0.8g/kg으로 조정하고, 투석을 시행받는 환자는 더 많은 양의 단백질 섭취를 고려한다(B).

당뇨병성 망막병증

당뇨병성 망막병증은 제1형, 제2형 당뇨병 모두에서 높은 비율로 나타난다. ADA는 “당뇨병성 망막병증이 선진국 20~74세 인구 시력소실의 주요 원인이다”고 지적하며  예방을 위한 적극적인 관리를 강조했다.

당뇨병성 망막병증의 진행 위험감소나 진행속도를 늦추기 위한 전략으로는 우선 혈당 관리를 권고했고, 혈압과 지질 관리도 강조했다(A). 단 혈압 관리에서 수축기혈압 120mmHg 미만으로의 조절은 추가적인 혜택이 없다고 덧붙였다.

적극적인 선별검사도 권고했다. 제1형 당뇨병 성인 환자는 당뇨병 발생 5년 내에, 제2형 당뇨병 환자에서는 진단 시점에 통합적인 안검사를 시행한다(B). 이후 1년에 1회 이상 안검사를 시행하되 당뇨병성 망막병증에 대한 근거가 없을 때는 1~2년 단위로 검사를 시행한다. 역으로 당뇨병성 망막병증이 있을 경우 1년 1회 이상 안검사를 시행하고, 당뇨병성 망막병증이 진행하거나 시력소실 위험이 있으면 검사빈도를 더 짧게 한다(B).

제1형, 제2형 당뇨병 환자 중 임신 계획이 있거나 임신한 환자는 당뇨병성 망막병증 위험에 대해 의사와 상담하고, 안검사는 임신하기 전이나 임신 후 첫 번째 3개월째 시행한다. 이후 3개월 주기로 평가한다. 산후에는 1년 주기로 평가를 시행한다(B). 단 가이드라인에서는 모든 단계의 망막부종, 비확산성 당뇨병성 합병증, 확산성 당뇨병성 망막병증 등에 대해서도 전문가와 논의할 것을 당부했다(A).

표준 치료전략은 범망막광응고술이다. 확산성 당뇨병성 망막병증 고위험군 또는 일부 비확산성 당뇨병성 망막병증 환자의 시각소실 위험 감소를 위해 범망막광응고술을 시행한다(A).

항혈관내피성장인자 초자체내주사제인 라니비주맙도 범망막광응고술과 비교했을 때 유사한 혜택을 보이는 효과적인 치료전략으로 권고됐다(A). 라니비주맙 관련 연구에서는 확산성 당뇨병성 망막병증 환자의 시각소실 위험을 줄여줬고, 중앙 부분을 포함한 당뇨병성 망막부종 치료에도 적용할 수 있는 것으로 나타났다(A).

한편 가이드라인에서는 “망막병증 환자에서 심혈관 보호를 위한 아스피린 치료는 금기사항이 아니고, 아스피린이 망막성 출혈 위험을 높이지 않는다”며 아스피린의 지속적인 투여를 강조했다(A).

당뇨병성 신경병증

당뇨병성 신경병증은 당뇨병 환자에서 높은 비율로 발현된다. 가이드라인에서는 “당뇨병성 신경병증은 높은 빈도로 보고되는 미세혈관합병증임과 동시에 최고 50%까지 무증상으로 나타난다”며 선별검사를 강조했다.

모든 제2형 당뇨병 환자들은 진단 시점에, 제1형 당뇨병 환자들은 진단 5년 내에 당뇨병성 말초신경병증 검사를 시행하고, 이후 1년 단위로 검사한다(B). 또 모든 미세혈관 합병증 환자에서 자율신경병증의 증상과 징후도 평가한다(E).

권고사항에서는 말단대칭성다발성신경병증(DSPN)을 강조했는데, DSPN 환자에서는 조심스럽게 병력을 청취하고, 진동감각, 온도, 통각 등도 평가하도록 했다. 또 궤양과 절단 위험을 평가하기 위해 매년 10g 모노필라멘트 검사를 시행한다.

치료에서는 우선 혈당관리를 강조했고, 당뇨병성 신경병증 관련 통증치료에서는 둘록세틴과 프레가발린을 권고했다(A). 가이드라인에서는 “둘록세틴과 프레가발린은 미국식품의약국(FDA), 캐나다보건국, 유럽의약국(EMA)에서 승인받았다. 오피오이드 제제인 타펜타돌도 미국과 캐나다에서 승인받았지만, 근거는 약하다”며 둘록세틴과 프레가발린 적용에 무게를 뒀다.

족부관리

ADA는 미세혈관합병증 중에서도 족부관리에 대해서는 별도의 섹션으로 정리했다. 족부궤양 또는 족부절단 위험은 혈당, 말초신경병증, 흡연, 족부변형, 전궤양기 굳은살, 말초동맥질환, 족부궤양 병력, 절단, 시력장애, 당뇨병성 신장질환 등 당뇨병 관련 거대·미세혈관합병증 전반에 영향을 받는다는 점을 강조한 부분으로 볼 수 있다.

족부궤양과 절단에 관련된 위험인자가 많은만큼 당뇨병 환자 전체를 대상으로 한 선별검사의 중요성을 우선 강조했다. 가이드라인에서는 위험인자를 파악하기 위해 1년에 1회 이상의 통합적인 평가를 권고했고(B), 모든 당뇨병 환자들은 의료기관에 방문할 때마다 검사를 받도록 했다(C).

같은 맥락에서 병력 청취에도 무게를 뒀다. 가이드라인에서는 궤양, 절단, 샤르코발, 조영술, 혈관수술, 흡연, 망막병증, 신장질환, 신경병증 증상, 혈관질환 병력을 파악할 것을 주문했다(B). 또 피부, 족부변형, 신경학적 평가(10g 모노필라멘트 검사, 온도, 진동 검사), 혈관평가 등도 함께 시행하도록 했다(B).

궁극적으로 가이드라인에서는 환자가 스스로 장기적인 차원에서 관리해야 한다고 당부하고 있다. 모든 당뇨병 환자에게 일반적인 자가 발관리 보호전략을 교육하고, 중증 신경병증이나 족부변형, 절단 병력이 있는 고위험군 환자에게는 치료용 발관리 장비착용을 권고했다(B).

흡연, 하지합병증 병력, 보호감각소실, 구조적 비정상, 말초동맥질환 등이 있는 환자는 전문가에게 전원하고 평생동안 지속적으로 예방적 관리전략을 시행한다(C).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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