인슐린 치료는 여전히 당뇨병 관리에서 주요한 전략으로 자리하고 있다. 제1형 당뇨병에서는 핵심 전략으로 권고되고 있고, 제2형 당뇨병에서는 GLP-1 수용체 작용제와 함께 주사제로 묶여 별도의 알고리듬에 포함돼 있다. 가이드라인에서는 “대다수의 제2형 당뇨병 환자들은 결국 인슐린 치료가 필요하게 되고, 치료효과를 얻을 수 있다. 이를 위해 환자들에게 제2형 당뇨병이 점진적으로 진행한다는 점을 이해시켜야 한다”고 강조했다. 이와 함께 “자가혈당평가(SMBG), 식습관 개선, 저혈당증 회피 및 적절한 대처 등에 대한 통합적인 환자교육이 인슐린 사용에서 매우 중요하다”며 환자에 대한 적극적인 교육도 권고했다. 단 “의료현장에서 인슐린 치료가 이전 치료 실패의 징후나 치료 순응도를 높이기 위한 협박성 도구로 강조해서는 안된다”며 인슐린 치료에 대한 부정적인 인식을 부각시키지 않도록 하는 부분에도 무게를 뒀다.

기저인슐린

인슐린 치료전략은 기저인슐린 단독요법으로 시작한다. 권고용량은 1일 10unit 또는 0.1~0.2unit/kg/day다. 하지만 가이드라인에서는 “효과, 저혈당증 위험, 체중, 비용 등 약물관련 인자들이 환자별로 다르기 때문에 환자 중심 치료전략 차원에서 개별적으로 평가해야 한다”고 덧붙였다.

기저인슐린은 메트포르민을 비롯한 비인슐린제제와 병용된다. 가이드라인에서는 “초장기 작용 기저 아날로그(U-300 글라진 또는 데글루덱)는 경구용 항당뇨병제 + U-100 글라진 병용보다 저혈당증 위험을 높일 수 있다”며 기저인슐린 기반 전략의 유효성을 강조했다. 이와 함께 중간형 인슐린을 사용할 때 증상성·야간 저혈당증 위험이 높다면 장기작용 기저인슐린(U-100 글라진 또는 디터머)으로 대체할 수 있다는 점도 언급했다.

한편 “최근 새롭게 선보이고 있는 지속형 기저인슐린 아날로그는 최근 연구에서 저혈당증을 감소시키는 것으로 보고되고 있지만, 저혈당증 병력이 없는 위험도가 낮은 환자에서는 인체 인슐린으로 안전하게 전환할 수 있었다”며 인체 인슐린 전략도 고려해야 한다고 당부했다. 이어 “아날로그 인슐린의 높은 비용을 고려할 때 일부 환자에서는 임상적으로 인체 인슐린을 사용할 수 있고 의료진은 임상현장에서 인체 인슐린 사용에 익숙해져야 한다”고 정리했다.

볼루스 인슐린

볼루스 인슐린은 기저인슐린에 추가되는 인슐린으로 권고된다. 다수의 제2형 당뇨병 환자들은 기저인슐린에 더해 식사시간 볼루스 인슐린이 필요하게 된다. 볼루스 인슐린은 속효성 아날로그로 투여 후 약효가 바로 나타난다.

식사시간 볼루스 인슐린의 권고 시작용량은 4unit, 0.1unit/kg 또는 기저인슐린 용량의 10%다. 단 식사시간 볼루스 인슐린을 시작할 때 당화혈색소(A1C)가 8% 미만이면 기저인슐린 용량을 줄여야 한다. 2017년 9월 미국식품의약국(FDA)은 새로운 속효성 인슐린 아스파르트를 승인, 임상현장에서 적용할 수 있는 약물의 폭이 늘어난 상황이다.

고강도 인슐린 제제

기존 기저인슐린보다 강도를 높인 고강도 인슐린도 임상에서 널리 사용되고 있다. 우선 U-500 인슐린은 이론상 U-100보다 5배 높은 효과가 있다. 가이드라인에서는 “U-100보다 발현시간이 늦고 오래 지속돼 식후 인슐린과 기저인슐린의 효과를 같이 가지고 있다고 볼 수 있다”고 설명했다.

U-300 글라진과 U-200 데글루덱은 U-100 제제보다 각각 3배, 2배 높은 효과를 가지고 있고, 기존 기저인슐린보다 더 많은 용량을 투여할 수 있다. 특히 U-300은 U-100보다 투여기간도 더 길게 가져갈 수 있다.

U-200과 U-500은 FDA의 승인도 받았다. U-200(200units/mL)은 환자에 대한 편의성이 높아 고용량 인슐린이 필요한 인슐린 저항성 환자에서 순응도를 개선시킬 수 있을 것으로 기대된다. U-500은 프리필드펜과 바이알 제제로 사용가능하다. 다른 고강도 제제들이 용량오류의 위험을 최소화하기 위해 프리필드펜으로만 사용하는 것과 차별된 부분이다.

흡입용 인슐린

흡입용 인슐린도 식후용으로 사용 가능한 제제로 꼽힌다. 하지만 더 엄격한 사용 용량이 요구된다. 천식이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등 만성 기도질환 환자에서는 금기사항이다. 또 흡연을 하고 있거나 최근에 금연한 환자에서도 권고되지 않는다. 이런 점을 고려해 가이드라인에서는 흡입용 인슐린 사용하기 전 잠재적인 폐질환을 선별하기 위한 폐기능검사를 권고했다.

병용 주사제 요법 비인슐린제제 투여전략

기저인슐린 용량을 높여도 공복혈장혈당과 A1C가 목표보다 높을 경우에는 병용요법을 고려해야 한다. 주사제 병용요법을 사용할 때도 메트포르민은 유지하지만, 다른 경구용 약물들은 중단하거나 다양한 인자들을 고려해 불필요한 투여를 막는다.

일반적으로 GLP-1 수용체 작용제는 기저인슐린을 투여할 때 중단하지 않지만, 복합 인슐린 전략을 사용할 때는 설포닐우레아, DPP-4 억제제와 마찬가지로 일단 중단한다. 티아졸리딘디온, SGLT-2 억제제는 혈당이 최적수준에 도달하지 못한 환자, 특히 고용량 인슐린이 필요한 경우 혈당조절을 도와줄 수 있고 필요 인슐린 용량을 줄여줄 수 있는 약물로 꼽혔다. 단 잠재적인 부작용은 주의해야한다.

복합 인슐린 전략

인슐린 전략의 용량은 혈당 수치 및 각 약물의 역동학을 고려해 식사시간 및 기저인슐린 용량을 조정한다. 복합 전략에서 기저인슐린 + 속효성 인슐린 병용요법은 표준전략으로 사용된다.

속효성 인슐린은 식사계획과 함께 유연하게 적용하고, 우선 적용한 전략이 효과적이지 않으면 다른 전략으로 전환한다. 1일 2회 프리믹스 인슐린으로도 목표혈당에 도달하지 못하면 1일 3회 프리믹스 아날로그로 전환을 고려한다.

1일 3회 프리믹스 인슐린 전략은 임상시험에서 기저-볼루스 인슐린 전략과 비열등한 것으로 나타나 상호 대체전략으로 고려할 수 있다. 이와 함께 기저인슐린 + 속효성 인슐린 전략으로도 식사(최대 용량) 후 혈당이 조절되지 않으면 기저-볼루스 인슐린 전략에 속효성 인슐린 2도스를 추가, 식사 전에 투여한다. 

가이드라인에서는 기저인슐린 + GLP-1 수용체 작용제 또는 1일 2회 프리믹스 인슐린 주사제도 효과 측면에서 비열등한 것으로 나타났다는 점도 언급했다. 특히 “기저인슐린 + GLP-1 수용제 작용제 병용요법은 저혈당증을 줄여주고 체중을 감소시킨다”며 기저인슐린 + GLP-1 수용체 작용제도 유효한 복합 주사제 전략이라는 점을 강조했다.

FDA는 효과 및 안전성을 보고한 근거를 토대로 2종류의 1일 1회 고정용량 기저인슐린/GLP-1 수용체 작용제 복합제인 인슐린글라진/릭시세나타이드, 인슐린 데글루덱/리라글루타이드를 승인한 바 있다. 단 내약성이 높지 않고 비용이 비싸다는 점은 제한점으로 꼽힌다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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