초고령사회를 대비해 노인 고혈압에 적극 대처해야 한다는 목소리가 어느 때보다 높다. 의학계는 노인 고혈압의 이환특성에 더해 과학적 근거의 부족으로 임상현장의 적극적인 치료가 미흡하다는 점을 문제로 지적해 왔다. 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA)는 ‘노인 고혈압에 대한 전문가 합의문’ 제목의 성명을 통해 임상현장의 분발을 주문한 바 있다. 핵심은 노인 고혈압의 유병률은 높은 데 반해 혈압 조절률은 낮아, 합병증과 사망위험이 증가하고 이로 인한 의료·사회비용의 부담이 늘고 있다는 것이다.

유병률

성명은 노인인구가 계속 증가하는 가운데, 고령 남성 64%와 여성 78%가 고혈압을 앓고 있다고 밝혔다. Framingham Heart Study에서는 55세 때 정상혈압이었던 사람 중 90%에서 이후 고혈압이 발생했다.

우리나라의 경우 2009년 국민건강통계를 보면, 30세 이상 성인의 고혈압 유병률(잠정치)이 30.3%로 남·여 모두 연령이 높을수록 증가곡선이 역력하다.

30~39세가 9.1%, 40~49세 22.7%, 50~59세 39.2%, 60~69세 55.6%, 70세 이상 69.5%로 연령 별로 현격한 차이를 보인다. 2011년에도 남성이 14.6%, 31.2%, 38.0%, 53.5%, 58.9%였으며 여성은 3.4%, 10.8%, 29.7%, 57.1%, 71.5%로 여전히 연령별로 고혈압 유병률의 차이가 심하다.

조절률

문제는 높은 유병률에 반해 혈압을 목표치 미만으로 낮추고 유지하는 조절률은 상대적으로 낮다는데 있다. ACC·AHA 성명에 따르면, 고령 연령대에서 중년에 비해 고혈압 인지율과 치료율이 높은 반면 조절률은 떨어진다. 특히 80세 이상 초고령에서는 조절률이 30%대에 머문다. 노인 고혈압 환자들의 경우 고혈압의 위험은 잘 인지하고 치료에 나서고 있으나 혈압은 제대로 조절되지 않고 있다는 것이다.

우리나라의 국민건강통계에서 2007~2009년 고혈압 관리현황(잠정치)을 보면, 65세 이상 인구의 인지율(76.9%)과 치료율(72.7%)이 높다. 그런데 조절률은 유병자(고혈압 환자) 기준 47.1%, 치료자(항고혈압제 복용자) 기준 64.1%로 상대적으로 떨어진다. 2011년 통계를 봐도, 60세 이상 인구의 고혈압 인지율은 남(75% 이상)·여(83% 이상) 모두가 높은 가운데 조절률은 50%에 머물고 있다.

유병특성

연령이 늘수록 수축기혈압이 상승하는 특성으로 인해 단독 수축기고혈압이 노인 고혈압의 가장 흔한 병태로 알려져 있다. 반면 이완기혈압은 상대적으로 감소하는 경향인데, 예를 들어 180/70mmHg와 같은 양상이다. 이 경우 수축기혈압을 140mmHg 미만으로 낮추기 위해 혈압을 조절하다 보면 이완기혈압이 급격히 떨어져 기립성 저혈압으로 인한 사망위험이 돌출될 수 있다.

임상현장의 진료의들이 노인 고혈압의 치료에 애를 먹거나 공격적으로 나서기 힘든 이유 중 하나다. ACC와 AHA는 이 같은 특성을 고려해 80세 이상 초고령 고혈압 환자에서 수축기혈압 목표치를 140~145mmHg로 공략하는 것도 타당하다는 권고를 내기도 했다.

이 권고는 무작위·대조군 임상연구(RCT)와 같은 과학적 근거가 아닌 전문가 견해와 합의에 기반한 것이다. 노인 고혈압의 치료전략에 대한 과학적 근거가 부족하다는 점은 임상의들의 소극적 대처에 또 다른 원인을 제공해 왔다.

고혈압 치료와 관련한 대부분의 임상연구들이 고령층, 특히 80세 이상의 초고령 환자들을 대변하지 못해 왔다. 명확한 근거 없이 사망위험을 무릅쓰고 적극 공략하기는 쉽지 않다.

고령 한국인 수축기혈압

한국에서 노인 고혈압, 특히 단독 수축기고혈압의 심각성을 가감없이 보여주는 연구가 있다. 고령사회로 진입하는 속도가 빨라지면서 덩달아 노인 고혈압 환자도 빠르게 늘고 있음을 보여주는 국내 역학조사 결과다. 연세의대 예방의학교실 김현창 교수팀이 국내 고혈압 환자들을 아형별로 분류해 유병률을 조사한 결과(Korean Circulation Journal 2015), 고령층의 단독 수축기고혈압이 늘어나는 경향을 보였다.

연구팀은 1998~2012년 사이 국민건강영양조사 결과를 토대로, 20세 이상 성인의 고혈압 아형의 유병률을 측정했다. 환자들은 최종적으로 단독 수축기 고혈압(수축기 ≥ 140mmHg/이완기＜90mmHg), 단독 이완기 고혈압(수축기＜140mmHg/이완기 ≥ 90mmHg), 수축기·이완기 고혈압(수축기 ≥ 140mmHg/ 이완기 ≥ 90mmHg) 등 4개 고혈압 아형그룹으로 세부 분류됐다.

관찰결과, 2012년 기준으로 국내 고혈압 환자는 약 950만명으로 조사됐다. 유병률은 26%로 국민 3명 중 1명은 고혈압 환자인 셈이다. 연령별로는 20~29세 5%, 30~39세 9%, 40~49세 20%, 50~59세 35%, 60~69세 55%, 70~79세 63%, 80세 이상 71%로 연령이 증가할수록 유병률이 급속하게 올라가는 모양세다.

2010과 2012년 사이 단독 이완기고혈압은 감소한 반면, 단독 수축기고혈압은 연령대가 높을수록(≥40세) 증가한 것으로 확인됐다. 특히 단독 수축기고혈압은 60세 이상 연령대(60~69세 14.6%, 70~79세 12.2%, 80세 이상 15%)에서 가장 흔하게 관찰됐다.

HYVET·OSCAR

한편 HYVET(NEJM 2008) 연구는 노인 고혈압에서 항고혈압제 치료의 혜택을 입증했다. 80세 이상의 고령 고혈압 환자에게 혈압을 적극 조절했더니 위약군에 비해 뇌졸중을 30%, 심혈관 원인 사망은 23%, 심부전 64%, 사망률은 21%까지 감소시킨 것으로 보고됐다.

노인 고혈압 환자들을 대상으로 한 OSCAR (AJM 2012) 연구에서도 안지오텐신수용체차단제(ARB)와 칼슘길항제(CCB)의 병용요법이 심혈관질환 병력자의 심혈관사건을 유의하게 예방하는 것으로 보고됐다. ARB 고용량 요법은 당뇨병 환자의 심혈관사건 예방에 우수한 효과를 보였다.

ACC와 AHA는 “적극적 치료의 혜택을 명확히 밝힌 이러한 연구들이 노인고혈압의 치료전략에 대한 성명의 배경과 계기를 제공했다”고 밝혔다. 아직 근거가 많지는 않지만, 노인 고혈압을 더 이상 이대로 방치할 수는 없다는 절박함이 작용한 것이다.

SPRINT, 75세 이상 하위분석

고령층 혈압조절 강도에 대한 논쟁은 SPRINT를 통해 다시 한 번 전환점을 맞았다. 노인 고혈압일지라도 적극적인 혈압조절을 적용해야 한다는 주장에 과학적 힘을 실어준 가장 대표적인 사례는 SPRINT 하위분석 결과다. 당뇨병과 뇌졸중 병력 환자들이 포함되지는 않았지만, 고령층에서 적극적인 혈압조절이 가져다 주는 임상혜택을 잘 보여주고 있다.

SPRINT 연구는 고령층 인구가 다수 포함됐다는 점에서 처음부터 주목을 받았다. 대상환자들의 평균연령은 67.9세였으며, 75세 이상 고연령층도 30% 가깝게 포함됐다. SPRINT 연구팀은 이들 75세 이상 연령대 환자그룹을 별도로 떼어내 하위분석을 실시했다.

HYVET가 고령 연령대에서 수축기혈압 150mmHg 미만을 평가했다면, SPRINT 하위분석은 120mmHg 미만 조절의 임상혜택을 검증했다. 총 2636명을 3.1년 관찰한 결과, 집중 혈압조절군(120mmHg 미만)은 표준조절군(140mmHg 미만) 대비 심혈관사건 발생률을 34% 줄여주는 것으로 나타났다(hazard ratio 0.66, 95% CI 0.51-0.85). 모든 원인에 의한 사망률도 33% 낮췄다(0.67, 0.49-0.91]). 이상반응으로는 저혈당과 실신이 71%와 23% 더 발생했지만 유의한 차이는 없었다.

ACC·AHA, 목표혈압 제시

ACC와 AHA는 지난해 말 새로운 고혈압 가이드라인을 발표, SPRINT 연구에 근거해 고혈압 환자의 혈압 목표치를 130/80mmHg 미만으로 낮췄다. “심혈관질환 병력자 또는 10년내 ASCVD 발생위험이 10% 이상인 성인 고혈압 환자에서 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 권고된다”는 설명이다.

추가적인 심혈관질환 위험인자가 있는 고혈압 환자에서도 130/80mmHg 미만으로 조절하는 것이 타당하다는 입장이다. 주목해야 할 대목은 고령 연령대의 고혈압 환자에게도 낮은 혈압 목표치를 권고했다는 것이다.

양 학회는 65세 이상 연령대(non­institutionallized ambulatory community dwelling adults)에게도 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 낮추도록 주문했다. 다만 동반질환의 부담이 높고 기대수명이 제한적인 환자의 경우에는 위험 대비 혜택을 고려해 치료의 강도와 항고혈압제 선택을 개별화하도록 유도했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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