유럽류마티스학회(EULAR)는 2016년 류마티스관절염 약물요법 가이드라인을 발표했다. 2013년판을 업데이트 한 것으로 류마티스관절염 관리전략의 원칙을 재확인했고, 실질적인 질환교정 항류마티스약물(DMARD) 적용전략을 제시했다. EULAR은 “임상적, 기능적, 구조적 효과, 안전성, 비용, 환자의 인식에 대한 균형잡힌 권고안을 제시했다”고 설평했다.

치료원칙

류마티스관절염 약물요법의 치료결정과  관련된 원칙은 2013년판을 이어받았다. 류마티스관절염 환자와 전문가 간 논의를 통해 가장 최선의 치료전략을 결정하도록 했다. 류마티스관절염 전문가는 류마티스관절염 환자를 1차적으로 관리할 수 있는 의료진으로 정의했다. 류마티스관절염이 개인은 물론 의학, 사회적 비용을 발생시키기 때문에 전문가가 치료할 것을 당부했다.

류마티스관절염 질환활동 및 다른 환자 관련 인자(구조적 손상의 진행, 동반질환 안전성 이슈 등)도 치료전략 결정 시 고려한다는 내용은 새롭게 추가됐다.

권고사항

권고사항은 12개로 정리됐다. 이전 15개에서 개수는 줄었지만, EULAR은 “치료옵션의 스펙트럼은 늘어났고 기존 치료전략에 대한 새로운 정보도 추가됐다”고 설명했다.  특히 “글루코코르티코이드 사용에 대해 더 명확하게 제시했고, bDMARD와 csDMARD의 병용을 권고했다”는 점에도 의미를 뒀다.

   -치료시작·목표·평가

EULAR은 우선 가능한 빠른 시점에 약물요법을 시작할 것을 권고했다. 류마티스관절염 치료를 가능한 빠른 시점에 시행하도록 한 것이다.

치료목표는 모든 환자에서 관해 유지나 질환 활동 억제로 제시했다. 2013년과 큰 차이는 없지만 ‘관해에 도달한 후 유지하는 것(sustained remission)’까지 치료목표 범위에 포함시켰다는 점이 차이점이다.

치료효과의 평가관련 권고사항은 큰 변화가 없다. 활성 류마티스관절염의 경우 1~3개월로 관찰빈도를 유지한다. 치료시작 후 3개월째 개선이 없을 경우 혹은 6개월째까지 목표에 도달하지 못하는 경우에 치료전략을 조정한다.

   -1차 치료전략

약물요법에는 다양한 약물들이 있지만 여전히 메토트렉세이트가 1차 치료전략이라는 점을 더 공고히 했다. 2013년판에서는 활성화된 류마티스관절염 환자에 대해서만 메토트렉세이트를 1차로 투여한다고 명시했지만, 이번 권고사항에서는 환자군의 구분 없이 메토트렉세이트를 1차로 투여하도록 했다.

그러면서도 메토트렉세이트를 복용하지 못하는 환자군이 있다는 점도 분명히 했다. 2013년에는 메토트렉세이트에 금기사항이 있거나 내약성이 없는 ‘경우(case)’로 표기했던 부분을 ‘환자(patient)’로 전환했다. 대체 1차 치료전략으로 레플로노마이드나 설파살라진을 적용하는 부분은 유지했다.

   -글루코코르티코이드

단기간 글루코코르티코이드는 csDMARD에 따라 용량 및 투여방법을 조정한다. 단 임상적으로 적용가능한 범위 내에서 시행해야 한다. 한편 기존 DMARD 초치료 환자 중 글루코코르티코이드 추가전략에 반응이 없는 환자에게 csDMARD 단독요법이나 병용요법을 적용하도록 한 권고사항은 생략됐다.

글루코코르티코이드 조정 후에도 지속적으로 관해가 유지될 경우 bDMARD를 고려할 수 있고, csDMARD와의 병용도 고려할 수 있다. 반면 장기간 관해가 유지되는 경우 csDMARD용량을 조심스럽게 감소한다는 내용은 삭제됐다.

   -DMARD 병용요법

우선 메토트렉세이트 등 csDMARD 초치료로 치료목표에 도달하지 못하는 환자 중 예후에 악영향을 미치는 인자가 없을 경우 다른 csDMARD로의 전환을 고려한다. 반대로 최초 csDMARD 전략으로 목표에 도달하지 못했으면서 예후에 악영향을 미치는 인자가 있을 경우에는 bDMARD 또는 ts DMARD를 추가한다. 단 EULAR는 “현재 임상현장에서는 bDMARD 치료를 시행한다”며 생물학적 제제에 무게를 뒀다.

csDMARD를 사용할 수 없는 환자에서는 csDMARD와 bDMARD, tsDMARDS를 병용해야 한다는 권고사항이 추가됐다. 이전 가이드라인에서 메토트렉세이트로 효과가 불충분할 경우 생물학적제제(TNF 억제제나 아바타셉트, 토실리주맙 등)를 추가하도록 한 권고사항의 범위를 넓인 부분으로 해석된다. 이와 함께 IL-6 패스웨이 억제제와 ts DMARD 병용요법이 다른 bDMARD 대비 일정 부분에서는 혜택이 있을 수 있다는 가능성도 언급했다.

   -치료실패

2013년 권고사항에서 생물학적제제초 치료실패로 규정한 부분은 bDMARD와 tsDMARD로 세분화했다. 이와 함께 다른 생물학적제제로 대체하도록 한 내용은 다른 bDMARD나 tsDMARD로 전환을 고려해야 한다는 내용으로 재편됐다. 하나의 TNF 억제제 치료에 실패했을 경우 환자들은 다른 TNF 억제제나 다른 기전의 약물을 고려해야 한다는 내용은 유지됐다.

한편 EULAR은 2013년에 발표된 자료와 다르게 토파시티닙은 장기간 확장 연구에서 새로운 안전성 문제가 제시되지 않았다고 덧붙였다. 또다른 Jak 억제제인 바리시티닙도 3상임상에서 TNF 억제제 대비 유의한 효과를 보였고 새로운 안전성 문제는 제시되지 않았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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