대한골대사학회(KSBMR)는 2015년 골다공증 관리에 대한 권고안을 발표한 바 있다. 대한골대사학회의 권고안에서는 골다공증 치료약물로 인한 턱뼈괴사에 대한 내용에 무게를 두고 있다. 다른 국내외 가이드라인에서 비스포스포네이트의 사용시기를 제한하고 있는 내용을 구체적으로 제시하고 있다. 임상현장에서 안전하게 시행할 수 있는 치료 가이드를 제시하고 있다는 점에서 의미가 있다.

약제 관련 턱뼈괴사

대한골대사학회 권고안에서는 약제 관련 턱뼈괴사(MRONJ)에 대한 내용을 별도의 챕터로 구성했다. 약제 관련 턱뼈괴사는 최초 비스포스포네이트에 초점을 맞춘 내용이었다.

2003년 비스포스포네이트로 인한 턱뼈괴사가 보고된 부분을 염두에 두고 국내외 가이드라인에서는 비스포스포네이트 관련 턱뼈괴사(BRONJ)로 정리해왔던 내용이지만, RANKL 항체인 데노수맙과 혈관싱생억제제 베바시주맙도 턱뼈괴사 발생과 연관성을 보고하고 있어 이번 권고안에서는 약물 관련 턱뼈괴사로 명명해 관련 내용을 정리하고 있다. 

   -역학

MRONJ는 △현재 혹은 과거에 골흡수억제제나 혈관신생억제제를 사용한 경우 △턱뼈가 노출돼 있거나 구강 내 또는 구강 외 누공이 8주 이상 지속되는 경우 △턱뼈에 방사선 치료병력이 없는 경우로 정의된다.

해외에서는 0.001% 이하의 유병률을 보이지만, 국내 연구에서는 BRONJ 유병률은 0.004%로 나타나고 있다. 단 종양환자에서는 1.86%로 골다공증 환자보다 높은 수준을 보인다. 세부적으로 경구용 비스포스포네이트 치료환자에서 턱뼈괴사 발생률은 10만명 당 1.04~69명, 주사제 치료환자에서는 0~90명으로 나타났고, 치료기간이 길어질수록 증가하는 경향을 보인다.

비스포스포네이트 투여로 인한 턱뼈괴사의 발생원인에 대해서는 다양한 가설이 제시되고 있는 가운데 권고안에서는 파골세포 및 골대사억제, 감염 또는 염증에 대한 국소조직에 대한 반응, 신생혈관 형성 억제로 인한 혈류저하, 상피세포 등 연조직에 대한 독성, 면역체계에 대한 영향, 미세골절 치유 억제 등의 복합적인 작용으로 추정하고 있다.

   -예방 

학회는 MRONJ 예방을 위한 1차전략으로 고위험군의 치과진료를 권고했고, 비스포스포네이트 장기간 사용환자에게 턱뼈괴사의 가능성에 대해서 설명할 것을 당부했다. 실질적인 치료전략은 약물 투여기간과 임상적 위험인자에 따라 권고사항을 제시했다.

투여기간이 4년 이하고 임상적 위험인자가 없는 경우 대부분 치과 치료계획의 변경은 필요하지 않다. 하지만 치과 임플란트 식립이 예정된 경우에는 MRONJ의 위험성이 포함된 동의서가 필요하다. 이와 함께 약물을 처방한 의사와 함께 용량조절, 휴약, 다른 골다공증 약물로의 전환을 논의한다.

투여기간이 4년 이상 또는 투여기간 4년 이하면서 스테로이드, 혈관형성억제제 투여나 임상적 위험요소가 동반된 환자에서는 환자의 상태를 고려해 2개월 이상의 휴약기간을 가지고 수술이 포함된 치과치료를 시행한다. 약물 재투여는 골치유가 완성된 후 시행한다. 한편 비스포스포네이트를 사용하는 암환자에게는 별도의 예방 및 치료지침을 따르도록 했다.

   -치료

MRONJ의 치료목표는 통증 소실과 감염 조절이다. 권고안에서는 이를 위한 치과적 치료와 내과적 치료전략을 제시했다. 치과 치료와 관련, 골다공증 치료를 위한 경구용 비스포스포네이트 관련 턱뼈괴사는 증상도 약하고 치료에 비교적 잘 반응한다고 전제했다.

단 골다공증 합병증 발생 가능성을 고려했을 때 휴약기가 치과치료에 도움이 된다고 설명했다. 이와 함께 외과적 접근도 충분히 고려해 골괴사 부위의 치아는 발치할 것을 권고했다. 한편 stage 3에서 선택적 턱뼈절제가 시행될 수 있지만, 재건에 대해서는 뒷받침할만한 임상시험이 없는 상황이다.

내과적 치료전략에는 당뇨병, 비만 등 전신 위험인자 파악, 금주 및 금연 권고, 비스포스포네이트 투약중단, 적절한 칼슘 및 비타민 D 투약 등이 포함된다. 이와 함께 항암치료제, 스테로이드제, 사이클로포스파마이드, 에리스로포이에틴, 탈리도마이드 등 위험약물의 최소사용, 골절 고위험군에 대한 SERM 제제 등 대체약제 고려도 당부했다.

비전형 대퇴골골절

권고안에서는 비스포스포네이트가 골다공증성 골절 발생률을 50%가량 감소시켜주지만, 과도한 골흡수 억제는 미세골절의 축적과 과도한 정상적인 골재형성 억제로 골질 악화, 골절치유 지연으로 이어질 수 있다는 점이 지적돼 왔다고 전제했다.

특히 2007년에는 장기간 비스포스포네이트 복용 환자에서 사소한 외상으로도 대퇴골이 골절되는 특이한 형태의 골절이 보고됐는데 대한골대사학회는 이를 비전형 대퇴골 골절(atypical femoral fracture)로 표기하고 관련 내용을 정리했다.

비전형 대퇴골 골절의 정의는 미국골대사학회와 궤를 같이 했다. 비전형 대퇴골 골절은 대퇴골 간부에서 발생하고, 소전자 원위분에서 대퇴골 과상부 사이에 위치하면서 5개 주요 소견(major feature) 중 4개 이상이 해당할 경우로 정의된다.

주요 소견은 △외상력이 없거나 서있는 높이에서 넘어져 다치는 정도의 약한 외상으로 발생한 골절 △외측 피질골에서 시작되는 골절로 횡골절 양상을 보이다가 내측으로 갈수록 점차 비스듬한 골절선이 진행되는 경우 △대퇴골이 완전이 골절될 때 내측에 돌기(medical spike)를 보이거나 외측 피질골만 침범하는 불완전 골절 △분쇄골편이 없거나 분쇄상이 적은 경우(주골절선만 있고 파편이 적은 경우) △외측 피질골 골절선 주면에 골막이나 골수강쪽의 뼈가 비후돼 있는 경우(새부리나 불꽃모양)다.

기타 소견(minor feature)은 진단에 반드시 필요하진 않지만, 비전형 골절에 동반된다. 기타 소견은 △대퇴골 간부의 피질골이 전체적으로 두꺼워지는 경우 △둔통이 전구증상으로 편측, 양측 서혜부, 허벅지에 나타나는 경우 △양쪽 대퇴골 간부에 완전 혹은 불완전 골절 형태 △골절 치유과정 지연이다.

대한골대사학회는 비스포스포네이트와 비전형 대퇴골골절은 밀접한 연관성이 있지만, 일반 골다공증 골절의 예방에 크게 기여하고 있기 때문에 비스포스포네이트 제제의 투약을 주저할 필요는 없다고 강조했다. 그러면서도 비전형 골절이 의심되면 단순 방사선 사진, 골주사 검사, MRI 등 검사를 통해 확진할 것을 당부했다. 경증일 때는 비스포스포네이트 투여를 중단하고, 목발을 이용해 체중부하를 줄이며, 칼슘과 비타민 D를 충분히 복용한다.

약물휴지기

턱뼈괴사, 비전형 대퇴골 골절 예방전략에서 언급한 것처럼 비스포스포네이트는 관련 위험이 있을 때 중단해야 한다. 권고안에서는 “3~5년 투여했을 때 골절이 감소되는 효과가 있었고, 약물 투여중단 후에도 잔여효과가 있다”며 약물휴지기(drug holiday)를 언급했다.

가이드라인에서는 휴지기는 영구적이지 않고, 일시적인 치료연장의 개념에서 봐야 한다고 강조했다. 비스포스포네이트를 중단해도 골흡수 억제작용의 잔존효과가 유지되기 때문에 치료중지를 의미하지는 않는다는 것이다.

휴지기는 알렌드로네이트와 리세드로네이트는 5년 투여한 후, 졸레드로네이트는 3년 투여한 후 고려한다. 단 비스포스포네이트로 치료해도 T-score -2.5점 이하인 경우, 대퇴골 또는 척추골절 병력, 만성질환 또는 약물에 의한 2차성 골다공증으로 골절 고위험군인 경우에는 휴지기를 가지기 보다는 지속적으로 치료를 시행하거나 다른 치료제로의 전환을 고려할 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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