TREAT

ST분절상승 심근경색증(STEMI) 환자에서 티카그렐러 전략을 조명한 TREAT 연구도 선보였다. 브라질 상파울로 심장병원 Otavio Berwanger 박사팀은 섬유소용해전략을 받은 STEMI 환자에서 티카그렐러의 효과를 평가했다.

TREAT 연구는 3상 다국가 다기관 무작위 오픈라벨 맹검 연구로 10개국에서 2015년 10월~2017년11월 3799명을 모집했다. 비열등성 범위는 1%로 설정했다. 환자들은 18~75세였고 24시간 이내에 ST분절상승 급성관상동맥증후군으로 진단받았다. 모든 환자들은 섬유소용해치료를 받았고, 지속적으로 ST분절상승이 확인됐다.

클로피도그렐이나 티카그렐러 사용에 금기사항이 있거나 경구용 항응고요법이 필요한 경우, 투석이 필요한 경우, 임신한 환자는 포함하지 않았다.

1차 종료점은 주요 출혈(TIMI)이었고, 2차 종료점은 TIMI, PLAT, BARC 등 모든 출혈이었다. 이와 함께 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 허혈증 재발, 일과성뇌허혈발작, 다른 동맥혈전성사건이었다.

대상 환자들은 티카그렐러군과 클로피도그렐군으로 무작위 분류됐다. 사건발생 후 24시간 이내에 가장 빠른 시점에 약물을 투여했다. 티카그렐러는 180mg, 클로피도그렐은 300mg을 투여했고, 이후 12개월동안 각각 90mg, 75mg을 투여했다. 추적관찰은 7일, 30일, 6개월, 12개월에 시행했다.

증상발현 후 섬유소용해요법 시행까지 소요된 시간은 2.6시간, 섬유소용해요법부터 무작위분류까지 소요된 시간은 11시간이었다.

치료 30일째 아웃컴을 비교했을 때 TIMI 주요출혈은 티카그렐러군에서 0.73%, 클로피도그렐군에서 0.69%로 티카그렐러군에서 발생률이 약간 높은 경향을 보였지만 PLATO 주요출혈은 각각 1.20%, 1.38%, BARC 3~5 출혈은 1.20%, 1.38% 티카그렐러에서 0.18% 낮은 것으로 나타났다(P=0.001). 추가적으로 두개내출혈, 치명적 출혈은 티카그렐러군에서 높은 경향을 보였다.

주요 출혈 발생까지의 시간도 양군에서 유사했지만, 티카그렐러군에서 높은 경향을 보였다(HR 1.06, -0.49-0.58). 이외 다른 출혈 지표를 평가한 결과에서도 모든 출혈의 경우 티카그렐러군 5.38%, 클로피도그렐군 3.82%로 차이를 보였고, 임상적으로 유의한 TIMI는 각각 3.19%, 2.55%, CABG와 관련없는 TIMI 주요 출혈도 0.73%, 0.58%로 티카그렐러군이 높았다. 그리고 섬유소용해요법 이후 무작위 시점까지 시간이 지연될수록 출혈률은 양군 모두에서 증가하는 경향을 보였다. 추가적으로 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중에 대한 통합적인 발생 위험은 티카그렐러군이 클로피도그렐군보다 낮은 경향을 보였지만(HR 0.91, 0.67-1.25) 통계적 유의성은 확보하지 못했다(P=0.57).

연구팀은 “75세 이상 ST 분절상승 심근경색증 환자에서 섬유소용해 요법 후 지연된 티카그렐러의 투여는 30일째 TIMI 주요 출혈에서 클로피도그렐 대비 비열등한 것으로 나타났다”고 정리했다. 하지만 “미세 출혈 발생률은 티카그렐러군에서 더 높았고, 아웃컴에도 혜택을 보이지 못했다”며 조심스런 해석을 당부했다.

MANAGE

비심장수술 후 심근손상(MINS)에 대한 다비가트란의 효과를 평가한 연구도 발표됐다. 캐나다 인구건강연구소 PJ Devereaux 박사팀은 “세계적으로 연간 800만명이 MINS에 영향을 받는다. MINS는 수술 후 최초 2년 간 심혈관사망 및 사망위험 증가와 연관성을 보이지만 MINS 치료를 평가한 임상시험은 아직 없다”며 배경을 밝혔다.

연구에서는 MINS에 수술 후 30일 이내에 발생하는 심근경색증 및 독립적인 허혈성 트로포닌 상승을 포함시켰지만 비허혈성 심근경색증, 패혈증, 빠른 심방세동, 폐색전증 등 만성적으로 트로포닌이 높은 경우는 배제했다.

대상 환자들은 45세 이상의 심장수술을 받지 않은 이들로 MINS로 인한 증상이 35일내에 발생한 3200명을 대상으로 했다. 최종적으로 1754명이 선정됐고 556명은 오메프라졸군과 위약군으로 분류됐다. 평균 추적기간은 16개월이었다. 평균 연령은 70세, 남성은 51~52%였다. 심근경색증은 20%, 독립적인 허혈성 트로포닌 증가는 80%였다.

1차 종료점은 혈관성 사망, 비치명적 심근경색증, 뇌졸중, 말초동맥 혈전증, 증상성 폐색전증이었다. 1차 종료점 발생률은 다비가트란군 11%, 위약군 15%로 다비가트란군의 위험도가 28% 낮았다(HR 0.72, 0.55-0.93, P=0.012). 양군의 차이는 약물투여 후 나타나 24개월 시점까지 지속적으로 유지됐다.

2차 종료점은 혈관성 사망, 모든 원인 사망, 심근경색증, 비출혈성 뇌졸중 위험이었는데 평가에서 다비가트란군은 위약군 대비 각각 20%, 10%, 20%, 80% 낮았다. 말초동맥 혈전증 위험도 다비가트란군에서 낮았고, 세부적으로 사지절단, 증상성 정맥혈전색전증, 혈관성 재입원 위험은 각각 30%, 53%, 14% 낮았다. 단 심장 재관류술 위험은 다비가트란군에서 53% 높았다.

1차 안전성 종료점인 치명적·주요장기 출혈위험은 다비가트란군 3%, 위약군 4%로 다비가트란군에서 낮은 경향을 보였다. 오메프라졸 복용 여부는 다비가트란 안전성에 영향을 주지 못했다.

하위분석에서는 MINS 진단, 말초동맥질환 여부, 이중항혈소판요법 여부에 상관없이 일관된 효과를 보였다. 단 MINS 또는 병원 퇴원 후 5일이 경과했을 때는 다비가트란과 위약군 간 차이가 거의 없었다.

연구팀은 “MINS는 주요 혈관 합병증 위험을 높이지만 수술 후 정규 트로포닌 평가를 하지 않으면 대부분 MINS를 확인할 수 없는 가운데 MINS 환자에서 다비가트란 110mg은 주요 혈관 합병증 예방효과를 보였다”며 연구의 의의를 강조했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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