급성 심근경색증 환자에서 스타틴 치료는 사망, 심근경색증의 재발 그리고 재시술의 위험을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. 또한 급성관상동맥증후군 또는 안정형 협심증 대상의 여러 무작위 연구나 메타분석에서 고강도 스타틴(high intensity statin) 치료는 여러 가지 임상적인 혜택이 있다고 보고됐다. 따라서 현재 ACCF/AHA(American College of Cardiology Foundation/American Heart Association) 그리고 ESC(European Society of Cardiology) 가이드라인에서는 고강도 스타틴 치료가 급성 심근경색증에서 class Ⅰ 추천 약제로 정립돼 있다. 두 가이드라인의 주된 차이는 ACCF/AHA는 저밀도 콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)에 특정한 수위까지 낮추는 것에 대한 목표가 없고, ESC는 급성 심근경색증 환자에서 70mg/dL 미만으로 낮출 것을 권고하고 있다. 급성 심근경색증에서 스타틴 강도에 따른 차이 등은 연구자료가 별로 없다. 이번 논고에서는 다기관 한국인 급성 심근경색증 등록사업 연구인 KAMIR(Korea Acute Myocardial Infarction Registry)의 자료들을 통해 스타틴의 다양한 분석 결과를 정리해 보고자 한다.

심근경색증에서 스타틴 치료의 안정성과 효용성

① 스타틴 치료는 LDL-Cholesterol이 낮은 급성 심근경색증 환자에서도 도움이 되는가?

KAMIR 데이터를 이용한 한 연구에서 처음부터 LDL-C가 70mg/dL 이하인 급성 심근경색증 환자들에서 스타틴의 효용성이 있는지 조사했다 (J Am Coll Cardiol 2011;58:1664-71). 1054명의 환자들을 대상으로 스타틴을 안 쓴 447명과 스타틴을 쓴 607명의 1년 심혈관사건의 빈도를 조사했다. 주요심장사건, 심장사망, 재시술의 빈도가 스타틴을 사용한 군이 스타틴을 안 쓴 군보다 유의하게 낮았다. 심지어 LDL-C가 50mg/dL 이하인 심근경색증 환자에서도 스타틴 치료는 1년 주요심장사건을 유의하게 줄였다(Am J Cardiol 2017;120:174e180).

② 스타틴 사용시 LDL-C의 치료목표가 의미가 있는가?

급성 심근경색증 환자에서 기저 LDL-C의 수치가 70mg/dL 이상인 1305명의 환자들을 스타틴 치료 후 1년째 기저 측정값에서 50% 이상 감소한 428명과 70mg/dL 이상인 680명, 70mg/dL 미만인 625명의 환자들의 주요 심장사건을 비교하였다. 50% 이상 수치가 감소한 환자들은 주요심장사건이 47% 감소했으나 70mg/dL 미만으로 낮춘 환자에게는 큰 이익이 없었다(Int J Cardiol 2015;187:487-485).

③ 심인성 쇼크, 심부전증이 동반된 심근경색증 환자에서 스타틴은 도움이 되는가?

급성 심근경색증과 함께 심인성 쇼크가 동반된 환자에서조차도 조기 스타틴 치료는 원내사망과 1년 주요심장사건을 줄여줬다(Korean Circ J 2013;43:100-109). 중등도 또는 고강도 스타틴 치료는 N-terminal pro-BNP 가 상승한 급성 심근경색증 환자에서 주요심장사건과 심장사망률을 낮췄다(Journal of Cardiology 2018;71:375-381). 그러나 좌심실 박출률이 떨어져 있거나, 수축성 심부전증이 동반된 급성 심근경색증 환자에서 스타틴 치료는 유의한 효과가 관찰되지 않았다 (PLOSONE | DOI:10.1371/journal.pone.0144602 December11,2015).

④ 관상동맥 수축으로 인한 급성 심근경색증에서 스타틴의 효과는?

비폐쇄성 관상동맥 수축에 의해 발생한 급성 심근경색증 환자에서는 스타틴 치료를 유지한 환자에서 재발성 심근경색증의 발생을 줄여 1년째 주요심장사건을 감소시켰다(Journal of Cardiology 2016;68:7-128)

스타틴 강도에 따른 효과

최근에 Korea Acute Myocardial Infarction Registry-National Institutes of Health (KAMIR-NIH) 데이터베이스를 분석해 스타틴 강도에 따른 임상결과가 발표됐다(Circ J 2017). 그 동안 급성 심근경색증 환자에서 저강도 및 중강도 스타틴에 비해 고강도 스타틴이 추가적인 이득이 있는지에 대해서는 논란의 여지가 있어왔다. 1년 추적조사를 마친 1만 2182명의 환자들을 대상으로 스타틴 강도에 따라 세 군으로 나누어 주요심장사건 (심장사망, 심근경색증, 재시술)의 빈도를 살펴봤다. 이 연구에서 스타틴이 투여되지 않은 군과 비교해서는 주요심장사건의 위험이 스타틴군이 유의하게 낮았으나, 저-중강도와 고강도 스타틴 군 사이에 주요심장사건의 차이는 없었다(p=0.368). 따라서 한국인에서는 적절한 LDL-C 수치가 유지되면, 스타틴의 강도와 상관없이 1년까지의 임상결과는 차이가 없는 것으로 보인다.

심근경색증에서 비스타틴 치료효과

근래의 가이드라인들은 급성관상동맥증후군 환자들에서 고강도 스타틴을 쓰라고 하지만 그럼에도 불구하고 LDL-C의 수치가 충분히 떨어지지 않거나, 스타틴 관련 근육통, 당뇨병의 발생 등 스타틴을 장복하기 어려운 환자들이 생길 수 밖에 없다. 근래 대규모 임상연구에서 simvastatin을 이용한 스타틴 단독치료보다 비스타틴 치료약물인 콜레스테롤흡수억제제 ezetimibe와 simvastatin의 복합치료가 LDL-C의 감소효과뿐 아니라 장기 임상결과를 개선시켰다고 보고됐다 (IMPROVE-IT).

국내 급성 심근경색증 환자에서 이러한 스타틴과 비스타틴 복합제가 고강도 스타틴보다 효과가 있을지에 대해 연구가 진행됐다. 3520명의 급성 심근경색증 환자 중 simvastatin/ezetimibe 복합제를 투여 받은 1249명과 고강도 스타틴을 투여 받은 2271명의 환자들에서 1년 주요심혈관 사건의 빈도를 비교하였다.

전체 환자에서 주요심장사건이 복합제 군에서 9.3%, 고강도 스타틴 군에서 5.1%가 발생하였고, 주로 재시술 (5.9% vs. 2.2%)의 빈도에 차이가 발생하였다. Propensity score matching 후 비교했을 경우 복합제 군에서 주요심장사건의 빈도가 더 높았다. 다만 고위험에 해당하는 하위군인 당뇨병, 고령, 및 심부전증 환자에서는 두 군간에 차이가 나지 않았다(Int J Cardiol 225 (2016) 50-59).

그러나 현재 simvastatin-ezetimibe 복합제는 임상에서 사용이 많이 줄었고, 새로 개발된 atorvastatin-ezetimibe, rosuvastatin-ezetimibe의 복합제가 더 광범위하게 사용되고 있다. 이런 고강도 복합제들과 고강도 스타틴 단독제제와의 비교연구는 추후 추가로 진행되어야 결론을 맺을 수 있을 것이라 생각된다.

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