만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자를 대상으로 한 대규모 무작위·대조군 임상연구(RCT)에서 3제 약물요법의 유효성과 안전 성이 보고됐다. NEJM 2018에 게재된 IMPACT(COPD 환자에서 3제 대 2제 흡입요법의 비교) 연구결과에 따르면, 악화경 험이 있는 COPD 환자들을 대상으로 치료한 결과 흡입형 코르티코스테로이드(ICS) + 지속성 베타-2작용제(LABA) + 지속성 항콜린제(LAMA)를 동시에 투여한 3제요법군에서 ICS + LABA 또는 LABA + LAMA 등의 2제요법과 비교해 악화 및입원위험이 유의하게 더 감소한 것으로 나타났다. COPD 치료에 있어 ICS가 포함된 다제요법의 유효성을 확인한 것으로 향후 COPD 치료에 있어 ICS의 역할에 어떤 변화가 있을지 주목된다.

COPD 초기치료

COPD는 진행성 폐질환으로 전세계 3억 8000만명이 이 병으로 코통받고 있는 것으로 추산된다. COPD 환자는 호흡 곤란으로 인해 계단을 오르는 것과 같은 일상적인 생활 에도 어려움을 느끼며, 호흡곤란과 악화에 따른 입원 및 사망위험까지 안고 있다.

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드 라인에서는 환자평가 상 악화이력이 있는 B~C군에게 LABA, LAMA, LABA + LAMA, ICS + LABA 또는 LAMA 등을 단계적으로 적용하도록 권고하고 있다. 특히 중증에 해당하는 D군에게는 ICS + LABA + LAMA 등의 3제요법도 치료전략으로 권장하고 있다.

국내 가이드라인에서는 환자를 가·나·다 등급으로 분류해 역시 치료에 흔히 사용되는 약제들을 권고한 바 있다.

IMPACT

이번에 발표된 IMPACT 연구는 COPD 치료에 사용되는 3가지 약물을 통시투여하는 3제요법의 유효성과 안전성을 기존 2제 요법과 비교한 것이다. 37개국에서 1만 355 명의 환자가 모집돼 역대 가장 큰 규모의 COPD 연구 중 하나로 꼽힌다.

환자들은 연구시작 전 1회 이상 중등도~ 중증 악화를 경험했으며 플루티카손 푸로 에이트(ICS) + 유메클리디니움(LAMA) + 빌란테롤(LABA)의 3제요법, 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테롤 또는 유메클리디니움 + 빌란테롤의 2제요법군으로 무작위 배정돼 52주간 치료·관찰이 이뤄졌다. 1차 종료 점은 연간 중등도 또는 중증 악화 빈도를 평가했다.

입원위험 감소

치료관찰 결과, 중등도 또는 중증 악화빈 도는 3제요법군이 연간 0.91로 1.07을 기록한 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테롤의 2제요법군과 비교해 15% 유의한 감소혜택을 보였다(RR 0.85, P<0.001). 유메클리디 니움 + 빌란테롤 2제요법군의 연간 악화 빈도는 1.21로 역시 3제요법군의 상대위험 도가 25% 유의하게 감소했다(RR 0.75, P＜0.001).

한편 중증 악화에 따른 입원은 삼제요법군 연간 0.13 대 유메클리디니움 + 빌란테롤 2제요법군 0.19로 3제요법군의 상대위 험도가 34% 유의하게 감소했다(RR 0.66, P ＜0.001). 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테 롤의 2제요법과 비교에서는 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않은 상태에서 3제요법 군의 위험도가 13% 감소하는 경향을 보였다(0.13 대 0.15, P=0.064).

3제요법의 안전성 프로파일은 개별성분 으로 투여되는 경우와 동일했다. 모든 약제 군에서 가장 흔한 이상반응은 바이러스성 상기도 감염질환, COPD 심화, 상기도 감염 질환, 폐렴과 두통이었다. 심각한 이상 반응 으로 평가되는 폐렴 발생율은 4%(3제요법), 4%(플루티카손 푸로에이트 + 빌란테롤), 3%(유메클리디니움 + 빌란테롤)를 각각 기록했다.

연구팀은 이 같은 결과에 기반해 “플루티 카손 푸로에이트, 유메클리디니움, 빌란테 롤을 동시에 투여하는 3제요법이 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테롤 또는 유메클리디 니움 + 빌란테롤의 2제요법과 비교해 중등도 또는 중증의 COPD 악화위험을 유의하게 줄였다”며 “유메클리디니움 + 빌란테롤의 2제요법과 비교해서는 입원위험도 함께 감소시켰다”고 밝혔다.

ICS

특히 이번 연구에서 주목해야 할 대목은 사망위험에 대한 평가였다. 연구팀의 설명에 따르면, 모든 원인 사망(전체 사망률)이 ICS 플루티카손 푸로에이트가 포함된 요법 (3제요법, 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테 롤)에서 보다 유의한 감소를 나타냈다.

3제요법군의 전체 사망률 위험은 유메클 리디니움 + 빌란테롤 2제요법군과 비교해 42% 유의하게 낮았다(P=0.01). 플루티카손 푸로에이트 + 빌란테롤 2제요법군의 모든 원인 사망위험 역시 유메클리디니움 + 빌란 테롤 그룹에 비해 39% 통계적으로 의미 있는 감소를 보였다(P=0.02).

이에 대해 Innoviva의 학술부 총 책임자인 Ted Witek 박사는 “COPD 치료에서 ICS 의 역할은 오랜 기간 논의가 이루어졌던 주제다”라며 “IMPACT 연구에서 COPD 환자 에서 ICS가 유용함을 증명한 것으로, ICS가 포함된 약제들이 COPD 치료에서 어떤 역할을 하는지 명확하게 제시해 줄 것으로 기대한다”고 밝혔다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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