대한천식알레르기학회는 2016년 알레르기비염 진료 가이드라인을 발표, 임상현장에서 정확한 알레르기비염 진단과 치료에 대한 가이드를 제시했다. 학회는 “국내에서 알레르기비염의 유병률은 14.5~33.9%로 나타난다. 알레르기비염은 삶의 질을 현저하게 저하시키고 사회경제적 부담도 높인다”고 강조했다. 심평원 자료 분석결과 연간 진료비는 2500억원으로 추산되고 있다. 학회는 알레르기비염으로 인한 삶의 질, 경제적 부담 경감을 위한 전략으로 알레르기비염의 정확한 진단과 치료를 꼽았다. 이를 위해 임상적 핵심질문을 40개로 추렸고, 문헌고찰을 통해 권고안을 정리했다.

진단

진단에서는 재채기, 맑은 콧물, 코막힘, 코가려움증 등 특징적인 증상 2개 이상의 증상이 지속적으로 반복되는 경우 알레르기비염을 의심할 것을 당부했다. 또 눈가려움, 출혈등 안과관련 증상이 양측성으로 동반되는 경우도 빈번하고, 원인으로 의심되는 알레르겐에 노출된 후 증상이 발생하면 강하게 의심할 수 있다.

반대로 다른 증상을 동반하지 않은 지속적인 코막힘, 점액농성 비루 및 후비루, 코피 등의 증상이 일측성으로 지속될 경우에는 알레 르기비염의 가능성이 낮다.

악물치료

가이드라인에서는 치료에 높은 비중을 뒀다. 치료약물의 적절한 적용의 중요성을 강조했다. 가이드라인에서는 가능한 원인 알레 르겐을 회피할 것을 권고했고, 이후 상황에 맞게 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제, 스테로이드, 혈관수축제를 투여하도록 했다.

회피요법

회피가능한 알레르겐으로는 집먼지진드 기와 반려동물 알레르겐을 꼽았다. 집먼지진 드기는 통년성 알레르기비염의 가장 흔한 원인으로 꼽힌다. 집먼지진드기 농도감소를 위한 비투과성 커버, 살충제, HEPA 필터 등 전략들은 임상적 효과를 보였다. 하지만 권고 사항으로 제시할만큼의 근거는 부족하지만, 진료지침에서는 유해한 방법은 아니기 때문에 고려할 수 있도록 했다. 반려동물 알레르 겐의 경우 키우지 않는 것이 가장 유효한 회피전략으로 나타났다.

항히스타민제

첫 번째 권고 약물은 항히스타민제인데 2세대 약물을 강하게 권고했다. 가이드 라인에서는 대표적인 2세대 항히스타민 제로 로라타딘(loratadine), 데스로라타딘 (desloratadine), 세트리진(cetirizine), 레보세트리진(levocetirizine), 펙소페나딘 (fexofenadine) 등을 제시했다.

2세대 항히스타민제는 H1 수용체에 더 선택적이고 혈뇌장벽 통과가 상대적으로 적다. 뇌혈관투과성을 평가한 연구에서 1세대 항히스타민제는 50~90%로 나타난데 비해 2세대 항히스타민제는 0~30%로 나타났다. 진료 지침에서는 2세대 항히스타민제가 안전성은 물론 효과도 빨리 발현되고 장기간 지속된다고 부연됐다.

단 2세대 항히스타민제 투여 시 조심해야할 부분도 언급했다. 다른 약물과 병용했을 때도 안전한 것으로 나타났고, 1세대 항히스 타민제 대비 과량 복용했을 때 부정맥 등 중증 부작용이 있을 수 있다.

실제 임상현장에서 적용할 때는 용량의 증량이나 서로 다른 항히스타민제의 병용보다는 비강내 스테로이드 제제 등 다른 치료약 제의 병용을 권고했다.

감기 치료에 환자에서는 2세대 항히스타 민제가 효과는 약하다. 하지만 직업상 집중을 요하는 경우 진정 작용이 적어 처방 가능 하다. 비알레르기비염 치료에서 2세대 경구 항히스타민제는 효과가 약하지만 비강내 항히스타민제는 고려할 수 있다고 부연했다.

류코트리엔 수용체 길항제

류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기비 염의 중요한 염증매개체인 류코트리엔을 차단하는 기전으로 계절성, 통년성 모두에 사용가능하다. 알레르기비염 환자의 코증상과 눈증상 개선에 효과를 보이고, 천식이 동반된 알레르기비염 환자에서 유용하다.

항히스타민제와는 비슷한 효과를 보이지 만, 비강내 스테로이드제보다는 효과가 낮다. 항히스타민제 병용요법을 통한 효과상승에 대해서는 이견이 있고, 비강내 스테로이드 제제 병용전략은 증상개선에 효과적인 것으로 보고됐다. 사용가능한 약물은 3가지를 제시했다. 몬테루카스트(montelukast)는 6개월 이상 환자에서, 프란루카스트(pranlukast)는 2세 이상, 자피르루카스트(zafirlukast)는 12 세 이상에서 사용할 수 있다.

스테로이드

스테로이드 제제의 핵심은 비강내 스테로 이드 제제다. 비강내 스테로이드는 혈관운동성 비염, 호산구성 비알레르기비염증후군에서 효과적이다. 알레르기비염에서는 항히스 타민제와 류코트리엔 수용체 길항제 권고사 항에서 비강내 스테로이드의 긍정적인 역할이 언급돼 있다.

안전성도 확보된 것으로 나타난다. 재채기등 국소 자극 증상이 초기에 나타나지만, 수일내에 사라진다. 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않고, 소아의 성장에도 영향을 미치지 않아 성인 시기의 최종 신장에도 영향을 미치지 않는 것으로 정리됐다.

하지만 비강내 스테로이드 외 제제에 대해 서는 동반질환에 따라 조심스럽게 투여할 것을 주문했다. 알레르기결막염은 알레르기비 염의 흔한 동반질환 중 하나로 비강내 스테 로이드는 물론 경구 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기결막염 증상을 호전시키는 것으로 나타났다. 약물 치료에도 결막염이 조절되지 않으면 스테로이드 점안 액을 단기간 사용한다. 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염 등 부작용이 발생할수 있어 추적관찰이 필요하다.

경구 스테로이드 제제는 기존 치료에 반응이 없거나 약물 부작용으로 다른 약물을 사용할 수 없는 알레르기비염에서 사용할 수있지만, 증상 조절을 위해 단기간(프레드니 솔론 0.5mg/kg, 5~7일) 투여한다. 중증 알레 르기비염 및 비용종 환자에게 도움이 될 수있지만, 소아, 임산부, 스테로이드제 금기 환자에서는 주의해서 사용해야 한다.

혈관수축제

국소 혈관수축제는 코막힘을 호소하는 환자에서 혈관 수축을 통해 증상을 신속하게 호전시킬 수 있다. 하지만 3~7일 이상 지속적으로 사용하면 알파-교감신경 수용체의 하향조절로 인해 반동성 비갑개 비대가 유발되기 때문에 장기 치료제로는 추천하지 않았다. 특히 6세 이하 소아에서는 주의를 당부했다.

임상현장 치료전략

알레르기비염 약물치료는 지속적으로 시행하도록 했다. 간헐적 치료보다 알레르기염 증과 증상 조절에 더 효과적이기 때문이다.

항히스타민제 관련 연구에서는 지속적 치료가 유의하게 높은 효과를 보였고 삶의 질 개선에도 혜택을 보였다. 비강내 스테로이드 치료도 분무 후 최소 4~7일 후에 효과가 나타나기 때문에 지속적으로 치료하도록 했다.

계절성 알레르기비염에서는 꽃가루가 비산 하기 2~4주전부터 끝날 때까지 유지한다. 비강내 스테로이드 제제와 2세대 항히스타민 제는 장기간 투여가 권장되지만 무조건적인 치료보다는 유병기간, 중증도, 연중 증상 지속기간, 약제 선호도, 약제반응 등 환자 특성을 고려한 맞춤치료를 주문했다.

알레르기비염 치료 중 감기가 동반될 경우 알레르기비염 치료전략은 유지하면서 증상에 대증적 치료를 추가한다. 중이염이나 부비동염이 동반되면 필요에 따라 항생제를 사용할 수 있다.

또 코막힘이 심하게 나타나는 환자에게는 비강내 스테로이드제를 우선 권고했고, 경구 혹은 국소 혈관수축제, 비강내 항히스타민제 3~4일 투여도 코막힘 증상 해결과 비강내 스테로이드 치료효과 증진을 위해 고려할 수있다. 약물치료에 반응하지 않는 만성 코막 힘의 경우 하비갑개 부피를 감소시키기 위한 수술적 치료를 고려할 수 있다.

면역요법

알레르겐 면역요법은 피하면역요법과 설하면역요법으로 구분되는데 두 전략 모두 임상적 근거를 통해 혜택을 보고했다. 피하면 역요법은 임상적 중증도가 39%, 설하면역 요법은 비염증상 및 응급약물 사용비율이 30~40% 감소되는 것으로 나타났다. 면역요 법은 알레르기비염 치료뿐만 아니라 알레르 기질환의 자연경과에도 영향을 주기 때문에 새로운 알레르겐에 대한 감작과 천식 발생 예방 효과도 기대할 수 있다. 단 설하면역요 법이 피하면역요법에 비해 전신 부작용이 적어 비교적 안전하다.

알레르겐 면역요법은 원인 알레르겐 회피 요법이나 약물치료로도 증상이 조절되지 않는 경우, 환자가 약물치료를 꺼려하거나 부작용으로 인해 장기적 치료가 어려운 경우, 환자가 선호하는 경우에 고려할 수 있다. 단중증 천식, 중증 면역질환 또는 악성 종양이 동반된 경우, 베타차단제나 안지오텐신전환 효소억제제(ACEI)를 장기간 사용 중인 고혈압 환자에서는 아나필락시스 발생 시 에피네 프린 사용이 힘들어 알레르겐 면역요법을 권고하지 않았다. 또 낮은 순응도가 예상되는 경우, 임신 중 새롭게 알레르겐 면역요법을 시작하는 경우는 금기다.

면역요법의 핵심은 피부단자시험 혹은 IgE 항체검사를 통해 원인 알레르겐 노출과 증상 간의 연관성이 증명된 알레르겐을 찾는 것이다. 효과가 입증된 알레르겐은 나무, 잔디, 잡초 꽃가루와 집먼지진드기, 동물털, 일부 곰팡이다. 다수의 알레르겐에 감작된 환자에서는 한 종류 혹은 가능한 적은 숫자의 알레르겐을 포함시킨다.

면역요법의 적정 치료기간은 3~5년 이상 으로 명시했다(근거수준 A, 강력권고). 3년 이하로 시행한 경우 그 이상에 비해 재발위 험이 높아진다는 근거를 반영한 결과다. 또한 치료기간이 길 경우 치료 중단 효과도 더오래 지속된다고 밝혔다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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