세계천식기구(GINA)는 2018년 가이드라인에서 위험인자, 호기산화질소(FENO), 새로운 항체약물 등을 추가했지만 전반적인 천식의 정의, 진단, 치료에 대한 내용은 유지했다. 이전판 가이드라인부터 꾸준히 유지된 내용인만큼 임상현장에서 정의, 진단, 치료에 대한 부분은 명확하다는 점을 보여준다. 특히 올해 GINA 가이드라인 업데이트 내용은 5단계 치료전략을 더욱 보강해주고 있다.

유병률

천식은 일반적인 만성 호흡기질환으로 자리잡았다. 세계적으로 1~16%의 유병률을 보인다. 환자가 3억여명에 이를 것으로 추산되는 가운데 GINA는 천식을 평가하는 표준화된 방법이 있음에도 유병률 편차가 지역 및인구별로 다르게 나타난다며 추가적인 연구의 필요성을 강조했다.

한편 소아 환자의 천식증상에 대한 세계 유병률은 최근 수십년간 감소하는 경향을 보였다. 하지만 지역별로 차이를 보이는데 서부유럽에서는 증상 발생률이 감소하는 반면 아프리카, 라틴 아메리카, 동부유럽, 아시아 에서는 지속적으로 증가하고 있다. 세계보건기구(WHO)는 천식으로 매년 34만 6000여명이 사망하고 있다고 집계했다. 세계 전체 질병부담률 중 1.8%에 해당한다.

정의

천식은 이형접합적 질환으로 만성 기도염 증의 특징을 보인다. 천명, 숨가쁨, 가슴조임, 기침 등 호흡기 증상이 다양한 시간대, 다양 한 강도로 나타나고 기류제한과 함께 나타난 다고 정의했다.

천식 진단에서 특징적 증상패턴의 병력과 다양한 기류제한의 근거에 무게를 둔 것도 동일하다. 기도 과민성 및 염증의 경우 일반 적으로 연관성을 보이지만, 진단의 필수인자는 아니라는 점도 핵심사항으로 꼽았다. 그리고 가능한 경우 증상 조절제 치료를 시작하기 전에 천식 진단에 대한 근거를 기하도록 했다.

증상 조절제 치료 경력 환자, 고령 환자, 의료 접근성이 낮은 지역의 환자에게는 천식 진단을 확인하기 위한 추가적인 전략의 필요 성도 언급했다.

페노타입

이와 함께 임상적 페노타입에 대한 부분도 강조했다. 인구학적, 임상학적, 병리학적 특징으로 환자들을 구분하는 것으로 특정 병원 학적 진행과정이나 치료반응과 연관성은 강하지 않다고 설명했다. GINA는 다양한 천식 페노타입 중 일반적으로 나타나는 종류들을 정리해 제시하고 있다.

▸알레르기성 천식은 가장 일반적으로 확인 되는 천식 페노타입으로 소아에서 흔하게 발생한다. 습진, 알레르기비염, 음식 또는 약물 알레르기 등 알레르기질환의 병력 또는 가족 력과 연관성을 보인다. 치료 전 객담발생 평가는 호산구성 기도염증을 파악하는 방법이 된다. 알레르기성 천식 페노타입 환자는 흡입 코르티코스테로이드(ICS)치료에 좋은 반응을 보인다.

▸비알레르기성 천식은 알레르기와 연관성이 없다. 알레르기성 비염과 다르게 ICS에 대한 반응이 좋지 않게 나타난다. 이 환자들의 객담 프로파일은 호중구, 호산구 성향을 보이거나 염증세포가 거의 나타나지 않는다.

▸후기발현 천식은 성인시기에 최초로 천식 증상이 발현하는 경우로 여성에서 발생률이 높다. 비알레르기성 성향을 보이고 고용량 ICS 치료가 필요해지거나 코르티코스테로이드 치료에도 난치성 경향을 보인다.

▸고정 기류제한 천식은 장기간 천식이 지속 되는 일부 환자에서는 기도벽의 형태변형으로 인해 기류제한이 고정적으로 나타난다.

▸비만과 천식이 동반된 환자에서는 호산구성 기도염증은 적게 나타나는 반면 호흡기 증상이 주요하게 나타난다.

증상평가

진단 과정에서는 1차적으로 천명, 숨가쁨, 가슴조임, 기침 등 환자의 호흡기 증상을 확인하고 2차적으로는 다양한 방법을 통해 폐기능을 평가해 기류제한 여부를 확인하도록 했다.

GINA에서는 호흡기 증상을 확인한 후 호흡기 증상의 패턴을 통해 천식 여부를 확인 하도록 했다. △성인에서 1개 이상의 호흡기 증상(천명, 숨가쁨, 기침, 가슴 답답함) △야 간 또는 이른 아침의 증상 악화 △시간이 갈수록 증상의 빈도와 강도의 변화 △바이러스성 감염, 운동, 알레르겐 노출, 계절의 변화, 흡연 또는 강한 냄새 등에 대한 간지러움 등이 있을 경우 천식일 가능성이 높다고 판단 한다.

반대로 △다른 호흡기 증상 없이 기침만 있을 경우 △만성 객담 생성 △어지러움증과 연관된 숨가쁨 △흉통 △운동유발성 소리가 동반된 호흡곤란이 있을 경우에는 천식으로 인한 호흡기 증상일 가능성이 적은 것으로 평가한다.

폐기능검사

증상과 함께 폐기능검사 결과도 함께 고려해 천식을 진단한다. 특히 GINA는 "폐기능이 천식의 차후 위험을 예측할 수 있는 인자"라며 적극적인 평가를 당부했다.

폐기능검사는 진단시점에 우선 시행하고, 이후 조절제 치료 3~6개월 단위로 평가한다.

폐기능은 1초강제호기량(FEV₁)으로 평가하 는데 GINA는 최고호기유량(PEF)보다 FEV₁ 이 더 신뢰성 있는 결과를 제공한다고 부연 했다. 성인에서 FEV₁/FVC는 0.75~0.80 이상 으로 나타나고, 소아에서는 0.90 이상을 보인 다.

이후에는 간헐적으로 평가한다. GINA 가이드라인에서는 ‘간헐적’이라는 용어를 정리 했는데 대부분의 성인에서는 최소 1~2년 단위로 시행하고, 고위험군에서는 더 짧은 빈도로 시행하도록 했다. 중증도 및 임상적 진행상황에 기반해 소아 환자에서도 폐기능 검사 빈도를 조정하도록 했다.

특히 지속성 천식 소아 환자는 폐기능 성장이 감소될 수도 있고, 일부 환자에서는 초기 성인 시기에 폐기능 감소 위험이 높을 수있다는 점을 고려해야 한다.

치료목표

천식 치료의 장기 목적은 좋은 증상조절 상태에 도달하고, 악화 위험 및 고정 기류제 한, 치료 부작용을 최소화 하는 것이다. 이를 위해 올해 GINA 가이드라인에서도 조절 기반 관리전략(control-based management)을 강조하고 있다. 환자의 평가, 치료전략 적용, 환자의 반응을 검토해 증상조절과 위험도를 최소화하기 위해 조정하는 전략이다.

치료전략의 선택은 환자의 증상조절 및 위험감소를 기반으로 선택하되 환자의 페노타 입, 환자의 선호도, 흡입기 사용기술, 순응도, 치료전략 비용도 함께 고려한다. 1차 의료기 관에서 증상 관리는 악화 위험을 줄이는 가이드가 된다. GINA는 천식 증상조절과 함께 객담 호산구 수치, FENO 수치를 가이드로 천식 치료전략을 조절할 수도 있다는 내용도 언급했다.

치료전략

5단계 치료전략도 동일하다. 1단계에서는 필요할 때마다 속효성 베타-2작용제(SABA) 를 투여한다. 만성 기도염증이 있을 경우 천식 증상의 빈도 또는 재발 여부에 상관없이 ICS 투여에 대한 근거는 많지 않다.

저용량 ISC는 2단계부터 투여하기 시작한 다. 저용량 ICS는 천식 증상, 천식 관련 악화, 입원, 사망 위험을 낮추는데 효과적인 것으로 나타나고 있다. 저용량 ICS에도 지속적으로 증상, 악화가 있을 경우에는 흡입기 사용 기술, 순응도, 지속적 알레르겐 노출, 동반질 환을 확인한 후 치료단계롤 높인다.

3단계에서는 저용량 ISC에 다른 약물을 추가하는데 소아청소년에서는 지속성 베타-2작용제(LABA)를 우선 권고했다. 다른 치료 전략에도 악화가 발생할 경우 ICS/포르모테 롤(베클로메타손 또는 부데소니드)을 우선 투여한다. 단 6~11세 소아에서는 ICS/LABA 병용보다 ISC 증량을 권고한다.

천식이 조절되고 3개월간 유지되면, 치료 단계를 낮추는 방향으로 고려한다. 최소한의 치료로 증상조절 및 악화예방을 유지하는 것이 중요하기 때문이다. 단 ICS 치료를 완전히 중단하지는 않도록 한다.

전반적으로 1단계에서는 필요한 경우에 증상 완화제를 투여한다. 1차 전략으로 SABA, 대안 전략으로 SABA에 저용량 ICS를 추가하는 전략을 고려할 수 있다.

2단계는 저용량 증상 조절제와 속효성 완화제를 병용하는 단계로 저용량 ICS/SABA를 우선 적용하고, 대안으로 류코트리엔 수용체 길항제, 저용량 ICS/LABA를 고려할 수있다.

3단계는 1~2개의 증상 조절제와 속효성 완화제를 병용하는 단계로 저용량 ICS/LABA를 우선 권고하고, 필요할 때 SABA를 추가한다. GINA 가이드라인에서는 임상현장에서 적용할 수 있는 ICS/LABA 제제로 플루티카손/포르모테롤, 플루티카손/빌란테롤, 플루티카손/살메테롤, 베클로메타손/포르모테롤, 부데소니드/포르모테롤, 모메타손/포 르모테롤을 제시했다. 대체 전략으로는 ICS 증량, ICS + 류코트리엔 수용체 길항제 또는 서방형 테오필린을 고려한다.

4단계에서는 2개 이상의 조절제와 증상 완화제 병용전략으로 저용량 ICS/포르모테롤 또는 ICS/LABA + SABA를 우선 권고하고, 대체 전략으로 티오트로피움 추가, 설하 면역요법, 고용량 ICS/LABA, 중간용량 ICS/ LABA + 류코트리엔 수용체 길항제 또는 테오필린을 고려한다.

5단계는 4단계에 대한 추가전략으로 ICS/ LABA에 티오트로피움, 오말리주맙, 메폴리주맙, 레슬리주맙, 벤랄리주맙을 추가할 것을 권고했다.

천식 아웃컴 악화 관련 위험인자

▸ 진단 및 주기적 평가 시점에 위험인자들을 평가. 특히 악화병력이 있는 환자에서는 적극 평가 당부. 치료시작 시점에 1초강제호기량(FEV₁)을 평가하고 조절제 치료 후 3~6개월 시점에 최고 폐기능을 평가한다. 이후 간헐적으로 위험도를 평가한다.

▸ 잠재적으로 조절가능한 독립적 악화 위험인자

: 조절되지 않는 천식증상 : 높은 속효성 베타-2작용제(SABA) 사용빈도 
: 부적절한 ICS 사용, ICS 처방받지 않은 경우, 낮은 순응도, 부적절한 흡입기 사용 
: 낮은 FEV₁(＜60%) 
: 주요 정신건강학적 또는 사회경제적 문제 
: 흡연, 알레르겐 노출 : 동반질환(비만, 만성 부비동염, 음식 알레르기 
: 객담 또는 혈중 호산구 수치 
: 높은 FENO(ICS 복용 알레르기성 천식 성인환자) 
: 임신

▸이외 주요 악화 위험인자

: 천식으로 인한 삽관 또는 중환자실 입원 병력 
: 지난 12개월 내 1회 이상 중증 악화

▸고정기류제한 위험인자

: 조산, 저체중, 유아시기 체중증가 
: ICS 치료 부족 
: 흡연, 유해화학물질 및 직업적 물질 노출 
: 낮은 최초 FEV₁, 만성 콧물 과도분비, 객담 또는 혈중 호산구증가증

▸ 약물부작용에 대한 위험인자

: 전신성 부작용 - 빈번한 경구용 코르티코스테로이드(OCS) 사용, 고용량 또는 고강도 ICS, P450 억제제 복용 : 국소 부작용 - 고용량 또는 고강도 ICS, 올바르지 않은 흡입기 사용 기술

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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