헬리코박터 파일로리 고위험군 및 평가

ACG는 헬리코박터 파일로리 감염이 만성적인 경향을 보이고 소아시기에 감염되는 경우가 많다고 전제했다. 획득 경로는 명확하지 않지만, 헬리코박터 파일로리 감염률 및 유병률은 일반적으로 북미 외 지역에서 높고 북미 내에서는 특정 인종, 사회경제적 상황, 이민한 인구에서 위험이 높은 것으로 보고되고 있다.

치료에 앞서 ACG는 적극적인 선별검사를 주문했다. 학회는 "모든 양성환자는 치료를 받아야 하기 때문에 모든 환자들은 헬리코박터 파일로리 감염에 대한 평가를 받아야 한다"고 권고했다. 그 가운데 ACG는 헬리코박터 파일로리 선별검사가 필요한 고위험군을 권고사항으로 정해 제시했다. 큰 틀에서는 활성 궤양성 질환(PUD) 및 병력 환자, 낮은 등급의 위점막 관련 림프조직(MALT) 림프종, 초기 위암에 대한 내시경 절제술 병력이 있는 환자들을 고위험군으로 꼽으며 헬리코박터 파일로리 감염 평가를 당부했다.

한편 무증상 위암 가족력 또는 림프성 위염, 과형성 위용종, PI 환자에 대한 정기적인 헬리코박터 파일로리 평가 및 치료에 대해서는 근거가 충분하지 않다.

- 60세 이하면서 특이 특징이 없는 소화불량 환자에서도 내시경이 아닌 방법으로 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 평가하고, 소화불량 환자가 상부 내시경검사를 시행할 때도 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 평가하기 위한 위생검 검사를 시행하도록 권고했다.

- PUD 병력이 없으면서 전형적인 위식도역류질환(GERD) 증상이 있을 경우에는 헬리코박터 파일로리 감염 평가를 시행할 필요가 없지만, 검사 후 감염이 확인되면 제균치료를 시행한다. 단 제균치료로 인한 GERD 증상 변화는 예측할 수 없다.

- 장기간 저용량 아스피린을 복용하는 경우에는 출혈성 궤양 위험을 줄이기 위해 헬리코박터 파일로리 감염검사를 고려할 수 있다. 검사결과 양성인 환자에서는 출혈성 궤양위험 감소를 위해 제균치료를 시행해야 한다.

- NSAID를 장기간 투여받는 환자도 고위험군에 포함된다. 이 환자군에서도 검사결과 양성이면 제균치료를 시행하지만, NSAID를 복용하고 있는 환자에서 헬리코박터 파일로리 감염 검사 및 치료의 혜택은 불분명하다.

- 적절한 평가에도 불구하고 설명되지 않은 철분결핍 빈혈 소견을 보이는 경우, 특발성 혈소판 감소성 자반증(ITP) 성인 환자도 고위험군으로 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 평가받아야 한다. 양성일 경우 제균치료를 시행한다.

헬리코박터 파일로리 치료

가이드라인에서는 다양한 약물요법이 제시된 상황에서 대표적인 1차 치료전략으로 클래리스로마이신 3제요법을 우선 권고했다. 마크로라이드계 노출 병력이 없으면서 클래리스로마이신 내성 헬리코박터 파일로리 격리율이 낮은 지역에 거주하고 있는 환자들이 대상이다. 비스무스 포함 4제요법이나 프로톤펌프억제제(PPI) + 클래리스로마이신 + 아목시실린 + 메트로니다졸 병용요법도 대부분의 환자들에게 적용할 수 있다.

한편 헬리코박터 파일로리 치료전략을 결정할 때 이전 항생제 노출 여부에 대한 정보를 확인해 적용해야 한다.

- 클래리스로마이신 + PPI + 아목시실린 또는 메트로니다졸 3제요법 14일 전략은 클래리스로마이신 내성 15% 미만, 마크로라이드 항생제 노출 병력이 없는 이들에게 적용할 수 있다.

- 비스무스 + PPI + 테트라사이클린 + 니트로미다졸 4제요법은 10~14일 전략으로 적용한다. 비스무스 4제요법은 마크로라이드 항생제 노출 경력이 있거나 페니실린에 알레르기가 있는 환자에게 우선 고려한다.

- PPI + 클래리스로마이신 + 아목시실린 + 니트로미다졸 10~14일 동시치료(concomitant therapy) 전략은 1차 치료전략으로 권고한다.

- PPI + 아목시실린 5~7일 전략, 이후 PPI + 클래리스로마이신 + 니트로미다졸을 투여하는 순차적 치료(sequential therapy) 전략은 1차 치료전략으로 권고한다.

- PPI + 아목시실린 7일 전략 후 PPI + 아목시실린 + 클래리스로마이신 + 니트로미다졸 7일전략을 시행하는 하이브리드 치료(hybrid therapy)를 적용한다.

- 레보플록사신 + PPI + 아목시실린 3제요법 10~14일 투여는 1차 치료전략으로 권고한다.

- PPI + 아목시실린 5~7일 전략 후 PPI + 플루오로퀴놀론 + 니트로미다졸 5~7일의 순차적 치료 전략을 1차 치료전략으로 적용한다.

1차치료 실패 후 구제요법

1차 치료전략이 실패했을 경우의 구제요법(salvage therapy)은 헬리코박터 파일로리 감염 환자가 이전에 복용한 항생제는 회피해서 적용하도록 한다. 클래리스로마이신 경험이 있을 경우, 비스무스 4제요법이나 레보플록사신 구제요법을 적용한다. 1차 치료전략으로 비스무스 4제요법을 시행했을 경우, 클래리스로마이신 또는 레보플록사신 포함 구제요법을 적용한다.

클래리스로마이신 포함 1차 치료전략으로 치료받은 환자들에게는 비스무스 4제요법 또는 레보플록사신 구제요법을 우선 적용한다.  비스무스 4제요법을 1차 치료전략으로 시행했을 경우에는 클래리스로마이신 또는 레보플록사신 포함 구제요법을 시행한다.

이와 함께 △비스무스 4제요법 14일 치료 △레보플록사신 3제요법 치료 △동시투여요법 10~14일 치료 △리파부틴 3제요법(PPI, 아목시실린, 리파부틴) 10일 치료 △고용량 PPI + 아목시실린 14일 치료전략도  구제요법으로 적용한다.

성공적인 제균치료 예측인자

헬리코박터 파일로리 제균치료의 성공을 결정하는 인자로는 치료전략의 선택, 다제 약물전략 전략에 대한 순응도, 부작용의 빈도, 헬리코박터 파일로리 균주에 대한 민감도 등을 꼽았다.

헬리코박터 파일로리 치료 성공을 위한 검사는 항생제 치료 종료 4주 이후, PPI 중단 1~2주 중단 후 요소호기검사, 분변항원검사, 생검 기반 검사를 시행한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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