생활습관개선 및 평가

제2형 당뇨병에서 지질은 혈압과 함께 심혈관질환 예방전략의 핵심으로 꼽힌다. 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 1차적으로 모든 당뇨병 환자의 지질 프로파일 개선을 위해 생활습관개선을 권고한다(A). 생활습관개선 전략은 체중감소에 초점을 맞춰 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤 섭취를 줄이고 n-3 지방산, 섬유소, 스테롤 섭취 증가, 신체활동 정도를 높이는 내용이다.

세부적으로 높은 중성지방(150mg/dL 이상), 낮은 HDL 콜레스테롤(HDL-C, 남성 40mg.dL 미만 여성 50mg/dL 미만)인 환자에서는 고강도의 생활습관개선, 적절한 혈당조절이 권고된다(C).

ADA는 지질 프로파일 평가에 대한 권고사항도 제시했다. 스타틴이나 다른 지질저하제를 복용하고 있지 않은 성인에서 당뇨병 진단 시 지질 프로파일을 평가하고, 40세 이사 환자에서는 5년 단위 혹은 더 짧은 빈도로 평가한다(E).

또 스타틴이나 다른 지질저하제를 투여할 때 지질 프로파일을 평가하고, 최초 투여시점 또는 용량을 변경한 후 4~12주 단위로 지속적으로 평가해 순응도를 확인한다(E).

스타틴 전략

당뇨병 환자 지질 관리전략의 주축은 스타틴이다. ADA는 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 지질 가이드라인의 내용을 반영, 유지하고 있다. 스타틴 전략의 기반에는 생활습관개선이 전제돼 있다.

우선 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반하고 있는 모든 연령의 당뇨병 환자들에게는 고용량 스타틴 전략을 시행한다(A).

40세 미만 당뇨병 환자 중 ASCVD 위험인자가 동반된 경우에는 중간 강도 스타틴을 투여한다(C). 또 ASCVD가 없는 40~75세, 75세 초과 당뇨병 환자에게도 중강도 스타틴을 적용한다.

이와 함께 맞춤치료 내용도 권고사항에 적용했다. 임상현장에서 의료진은 환자의 약물에 대한 반응(부작용, 내약성, LDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 감소율)에 따라 치료강도를 조정한다. 고강도 스타틴에 내약성이 없는 환자에서는 최대용량의 스타틴을 투여한다(E).

한편 임신부에게 스타틴 치료는 금기사항이라는 점을 강조했다(B).

스타틴 외 추가전략

스타틴이 당뇨병 환자의 지질관리에 핵심이지만, ADA는 스타틴 만으로 역부족인 상황에 대해서도 정리했다. 권고사항에서는 당뇨병 및 ASCVD 동반 환자에게 최대 스타틴 용량을 투여했음에도 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL  이상인 경우 잠재적인 심혈관질환 위험감소, 약물 관련 유해사건 위험을 평가한 후 에제티미브, PCSK9 억제제 등 스타틴 외 LDL 콜레스테롤 저하제를 추가하도록 했다(A).

- 스타틴 + 에제티미브

ADA가 처음으로 제시한 비 스타틴 계열 추가약물은 에제티미브다. 스타틴 + 에제티미브 병용전략의 주요 근거는 IMPROVE-IT 연구다. IMPROVE-IT 연구에서는 50세 이상 1만 8144명을 대상으로 에제티미브 + 심바스타틴군과 심바스타틴 단독요법을 평균 6년 비교한 결과 에제티미브 추가전략은 심혈관사건 위험을 6.4% 낮췄고, 주요 심혈관사건 절대 감소율은 2%였다.

직접적으로 LDL 콜레스테롤에도 혜택이 나타났다. 스타틴 단독요법군의 LDL 콜레스테롤은 70mg/dL, 병용요법군은 54mg/dL로 차이를 보였다.

연구에서 당뇨병을 동반한 환자는 27%였고, 당뇨병 동반 환자에서도 중강도 심바스타틴 + 에제티미브 병용전략은 주요 심혈관사건 절대위험을 5% 감소시켰고, 심바스타틴 단독요법 대비 위험을 14% 감소시켰다.

- 스타틴 + PCSK9 억제제

ASCVD 고위험군에서 최대용량 스타틴과 PCSK9 억제제인 에볼로쿠맙 또는 알리로쿠맙 병용전략은 LDL 콜레스테롤을 평균 36~59% 감소시켰다. PCSK9 억제제는 제2형 당뇨병 환자 중 최대용량 스타틴으로도 추가적인 LDL 콜레스테롤 강하가 필요한 ASCVD나 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에게 처방한다.

ASCVD에 대한 PCSK9 억제제의 효과는 에볼로쿠맙 임상인 FOURIER 연구에서 확인된 바 있다. 연구는 ASCVD 병력이 있고, ASCVD 위험인자가 있는 환자 2만 7564명을 대상으로 했다. 대상 환자들은 최고용량 스타틴에도 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 이상이거나 비HDL 콜레스테롤이 100mg/dL 이상인 이들을 대상으로 했다.

환자들을 에볼로쿠맙군(2주 140mg 또는 1개월 420mg)과 위약군으로 분류해 비교한 결과 LDL 콜레스테롤은 평균범위 92~30mg/dL로 59% 감소했다.

평균 2.2년 추적관찰한 결과 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 협심증 입원, 재관류술의 통합 발생률은 에볼로쿠맙군 9.8%, 위약군 11.3%로 에볼로쿠맙군에서 15% 위험이 낮았다. 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 통합 종료점을 평가한 결과 각각 5.9%, 7.4%로 위험이 20% 낮았다. 당뇨병을 동반한 1만 1031명을 대상으로 분석한 결과에서도 유사한 혜택이 확인됐다.

- 스타틴 + CETP 억제제

CETP 억제제는 HDL 콜레스테롤을 증가시키고 LDL 콜레스테롤도 감소시키는 기전이지만, 임상현장에서 사용할 수는 없다. 하지만 ADA는 “CETP 억제제 관련 연구들은 심혈관질환에 대한 LDL 콜레스테롤 강하의 효과를 확인시켜주고 있다”고 부연했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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