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현재 적용되고 있는 항혈소판전략의 한계는 무엇인가?

심혈관질환, 뇌졸중 환자의 심혈관질환 예방을 위한 항혈소판제로 아스피린, 클로피도그렐 등의 P2Y12 수용체 억제제, 실로스타졸 등이 권고되고 있고, 임상현장에서도 널리 사용되고 있다. 하지만 각 약물들은 한계점을 가지고 있다. 대표적인 항혈소판제로 꼽히는 아스피린은 위장관출혈 문제가 지적되고 있다. 위장관출혈은 환자의 순응도에 영향을 미치는데,  아시아인에서 아스피린으로 인한 위장관출혈 발생률이 높은 경향을 보인다.

클로피도그렐은 CYP2C19 유전자 다형성을 보유하고 있는 환자에서 대사가 저하되고 높은 저항성을 보이는 것으로 알려져 있다. 아시아인에서는 CYP2C19 유전자 다형성 동반율이 높은 것으로 보고되고 있다.

실로스타졸은 출혈 위험은 높이지 않지만, 아데노신 효과로 인해 두통, 심계항진의 위험을 높인다. 또 심박수도 유의하게 높인다.

사포그릴레이트가 대안적 항혈소판제로 언급되는 배경이 궁금하다.

사포그릴레이트는 다양한 연구를 통해 기존 항혈소판제와 비교해 동등하거나 뛰어난 혜택과 안전성을 보고해 왔다. S-ACCESS 연구(Stroke 2008)에서는 뇌경색 환자를 대상으로 2차 예방효과를 아스피린과 비교한 결과 비열등한 예방효과를 보였고, 출혈 위험도 아스피린에 비해 감소시켰다.

또 국내에서 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받은 환자를 대상으로 진행된 연구(Plos One 2016)에서는 아스피린 + 클로피도그렐의 이중항혈소판요법(DAPT), 아스피린 + 클로피도그렐 + 실로스타졸 3제요법과 아스피린 + 클로피도그렐 + 사포그릴레이트 3제 요법군을 비교했다. 그 결과 사포그릴레이트 포함 전략이 출혈 위험은 높이지 않으면서 심근경색 및 재개통술을 포함한 주요 유해 심뇌혈관사건(MACCE) 발생률은 유의하게 낮췄다.

사포그릴레이트는 다른 항혈소판제들과 다른 기전을 가지고 있다. 기전적인 측면에서 기대할 수 있는 부분은 무엇인가?

사포그릴레이트는 세로토닌 수용체에 작용해 혈소판 응집을 억제하고 혈전생성을 막는 기전이다. 그리고 아스피린과 클로피도그렐 모두 혈소판과 비가역적으로 결합하여 항혈소판효과를 보이는데 비해 사포그릴레이트는 가역적으로 세로토닌 수용체에 작용하고 반감기는 24시간으로 짧은 편이다. 즉 사포그릴레이트는 투여를 중단하면 항혈소판 효과가 빠른 시간 내에 사라지기 때문에 출혈경향이 있거나 유해사건 위험이 높은 환자에서 혜택을 기대할 수 있는 부분이 있다.

게다가 체내 세로토닌 수치 증가는 단백뇨, 죽상동맥경화증 진행 등의 위험을 높이는데 사포그릴레이트는 관련 연구를 통해 단백뇨를 줄이고 동맥경화증을 억제할 수 있음을 보여주었다.

사포그릴레이트 사용에 적합한 환자군을 꼽는다면? 

세로토닌 수치가 높아진 상태에서 혈관질환이 발생하면 다혈관질환으로 나타나는 경우가 많고, 말초동맥질환과 당뇨병은 혈중 세로토닌 수치가 높은 대표적인 질환이다. 사포그릴레이트의 적응증에 대한 배경을 읽을 수 있는 부분이다.

여기에 더해 노인 환자에서도 사포그릴레이트를 고려할 수 있다. 노인 환자의 경우 적혈구변형능력 감소로 미세혈류에 이상이 발생해 적혈구의 용혈이 생길 수 있는데 사포그릴레이트는 이전에 사용됐던 펜톡시필린보다 70배 이상의 적혈구 변형능력 개선 효과를 보였다.

사포그릴레이트에 대한 대규모 RCT가 부족하다는 점도 지적되고 있다. 임상적용에 대한 방향은 어떻게 가져가야 하나

아스피린 등 기존 항혈소판제만큼의 무작위대조군임상시험(RCT) 자료가 없다는 점은 사실이다. 하지만 가이드라인에 등재될 수 있는 수준의 RCT가 없다는 것이지 약물기전, 그리고 기전을 통한 효과를 입증한 근거들이 있다. 즉 임상적으로 사용할 수 있는 효과·안전성 자료는 구축돼 있는 상황이다.

이를 감안해 임상현장에서는 말초동맥질환이나 당뇨병, 미세혈류이상이 있는 환자에서 기존 항혈소판제와 함께 사포그릴레이트를 적용가능한 약물로 고려할 수 있다고 본다. 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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