뇌졸중 예방

와파린 대비 NOAC의 뇌졸중·전신색전증 위험은 28% 유의하게 낮았다(HR 0.72, 95% CI 0.65~0.81). 사망 위험은 25%(0.75, 0.68~0.82), 심근경색증 위험은 30%(0.70, 0.63~0.77) 낮아 상대적으로 우수한 NOAC 유효성이 지지를 받았다. 특히 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 등 NOAC 제제 모두 와파린보다 뇌졸중·전신색전증 예방 및 사망률 감소에 우수한 결과를 보였다.

출혈위험

안전성 평가에서도 NOAC이 와파린과의 대결에서 승기를 잡았다. NOAC의 전체출혈 위험은 와파린보다 13%(0.87, 0.82 ~ 0.92) 유의하게 낮았다. 뇌출혈 및 위장관출혈 등 주요출혈 위험 역시 18%(0.82, 0.72 ~ 0.93) 낮은 수치를 보이며 안전성에 힘을 더했다. 다만 두개내출혈 등의 뇌출혈 위험은 NOAC이 와파린과 비교해 24%(0.76; 95% CI 0.55 ~ 1.05) 낮았으나 통계적으로 의미 있는 수치는 아니었다.

약제별 전체출혈은 다비가트란 또는 아픽사반의 상대위험도가 와파린보다 각각 16%(0.84, 0.78 ~ 0.90), 24%(0.76, 0.70 ~ 0.81) 감소했지만 리바록사반과 와파린은 통계적으로 유의한 차이가 없었다(1.00, 0.94 ~ 1.06). 아울러 항응고제 용량에 따른 분석결과 NOAC 표준용량 및 저용량 치료군 모두에서 와파린보다 효과적이고 안전했으며, 표준용량 투약 시 효과가 더 우수한 것으로 확인됐다.

관상동맥질환

한편 최근 유럽에서 진행된 연구에서는 NOAC의 심근경색증 위험도 관련 안전성을 시사하는 결과가 보고됐다. 덴마크의 리얼월드 코호트 분석결과, 실제 임상에서 NOAC으로 치료받은 심방세동 환자들이 와파린 등 비타민 K 길항제(VKA)를 사용한 이들보다 심근경색증 위험이 낮은 것으로 나타났다. 이와 함께 NOAC 제제별로 비교했을 때 심근경색증 위험의 차이는 없는 것으로 확인됐다.

NOAC 중 하나인 다비가트란은 지난 2009년 발표된 RE-LY 연구에서 큰 폭은 아니지만 급성 심근경색증 위험 신호가 감지돼, 학계에서는 NOAC과 관상동맥질환의 연관성을 예의주시해 왔다.

이에 미국식품의약국(FDA)은 2014년 다비가트란의 안전성 평가 프로그램의 일환으로 메디케어(Medicare)에 등록된 65세 이상 환자 중 13만 4000여명을 분석한 연구를 발표, 다비가트란의 심근경색증 안전성을 확인했다는 입장을 내놓은 바 있다.

리얼월드 코호트 분석

덴마크 올보르병원의 Christina Ji-Young Lee 교수팀은 심방세동 환자를 대상으로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반 또는 VKA 복용에 따른 심근경색증 위험을 비교·분석했다. 연구팀은 덴마크 건강관리 기록부에서 확인된 총 3만 2000여명의 심방세동 환자들을 초기 항응고요법에 따라 계층화했다. 이어 콕스 회귀분석 방법을 통해 심근경색증으로 인한 입원 및 사망 등에 대한 표준화된 연간 절대위험도(standardized absolute 1-year risk)를 평가했다.

그 결과 심근경색증에 대한 표준화된 연간 절대위험도는 VKA 복용군이 1.6%(95% CI 1.3 ~ 1.8), 아픽사반군 1.2%(0.9 ~ 1.4), 다비가트란 1.2%(1.0 ~ 1.5), 리바록사반 1.1%(0.8 ~ 1.3)로 나타났다. NOAC 제제별 심근경색증 안전성은 유의한 차이가 없었다. 심근경색증의 연간 절대위험도는 다비가트란이 아픽사반보다 0.04%(-0.3 ~ 0.4), 리바록사반이 아픽사반보다 0.1%(-0.4 ~ 0.3) 높았고 리바록사반이 다비가트란보다 0.1%(-0.5 ~ 0.2) 낮았지만, 모두 통계적으로 유의미하지 않았다.

다만 VKA와 NOAC의 위험도 차이는 VKA 대비 아픽사반 0.4%(-0.7 ~ -0.1), 다비가트란 0.4%(-0.7 ~ -0.03), 리바록사반 0.5%(-0.8 ~ -0.2) 낮아, VKA와 비교해 NOAC의 심근경색증 위험이 낮은 것으로 확인됐다.

Lee 교수는 “NOAC 간 심근경색증 위험을 비교했을 때 의미 있는 차이가 나타나지 않았고, VKA와 비교 시에는 NOAC의 위험이 낮았다”며 “향후 심방세동 환자를 대상으로 경구용 항응고제가 심근경색증 발생 영향을 미치는 메커니즘을 분석하는 생물학적 연구를 진행할 수 있을 것”이라고 제언했다.

독일 괴테의대 Stefan Hohnloser 교수는 논평을 통해 “이번 연구는 약 8년 전 논란이 됐던 NOAC의 심근경색증 위험에 대한 우려를 덜어내는 근거가 된다”며 “임상에서는 심방세동 환자, 특히 심근경색증 또는 관상동맥질환 과거력이 있는 이들에게 다비가트란 등의 NOAC을 걱정 없이 투약할 수 있을 것”이라고 밝혔다. 또 “이와 함께 이번 연구는 NOAC과 VKA의 심근경색증 위험을 비교한 대규모 리얼월드 데이터라는 점에서 의미가 있다”고 강조했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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