특징 및 역학

진료지침에서는 치료전략에 앞서 공황장애의 특징과 국내 유병률에 대한 내용을 먼저 정리했다. 학회는 공황장애를 특별한 이유없이 예상치 못하게 발생하는 극단적인 불안증상으로 정의했다. 공황장애에서는 극도의 공포심, 심장이 빨리 뛰고, 숨이 차고 땀이 나는 등 교감신경계 항진의 신체증상과 극도의 불안증상이 같이 나타나는 공황발작이 주요한 증상이다.

예기불안, 회피행동 등과 함께 나타날 수도 있다. 특히 진료지침에서는 공황장애가 광장공포증과 동반되는 경우가 많다고 지적했다. 광장공포증이 동반된 환자들은 지하철, 엘리베이터, 비행기 등 탈출이 어렵거나 난처한 장소, 또는 공황발작이나 유사한 증상이 생길 경우 도움을 받을 수 없는 장소나 상황에 대해 극심한 공포감을 보이고, 회피하려는 특징을 보인다.

공황장애의 평생 유병률은 3~5%로 알려져 있다. 단 이전에는 사회적 편견, 거부감 등으로 인해 적절히 치료받지 못하는 환자가 많을 것으로 추정됐지만, 최근에는사회 유명인사의 영향으로 부정적인 인식이 바뀌고 있다. 이에 따라 정신건강의학과 방문환자가 급속히 증가하고 있다. 2010년 5만명에서 2015년 10만명, 2017년에는 14만 4000명까지 늘어났다.

초기 치료전략

2008년 공황장애 약물치료 지침서에서는 중등도에 관계없이 항우울제 + 벤조디아제핀(BZD)계 항불안제 병용전략을 최우선 치료선택으로 권고했다. 하지만 이번 진료지침에서는 큰 틀에서 항우울제 + BZD계 항불안제 + 인지행동치료 병용전략을 광장공포증 유무에 상관없이 최우선전략으로 권고했다.

이와 함께 올해 진료지침에서는 광장공포증에 따른 전략을 구분해 제시했다. 광장공포증이 동반된 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 최우선 치료선택으로 적용하지만, 광장공포증이 동반되지 않은 경우에는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용전략과 함께 항우울제 단독요법을 1차 치료선택으로 고려한다. 항우울제는 우선 에스시탈로프람을 적용하고, 광장공포증을 동반하고 있을 경우 서트랄린, 파록세틴, 벤라팍신을 고려할 수 있다. 한편 항우울제와 BZD계 항불안제 병용투여는 4주간 유지한다는 의견이 가장 많았다.

유지 치료전략

유지 치료전략의 최우선 선택은 항우울제 + 인지행동치료 병용전략이다. 광장공포증 유무에 따라 구분했을 때 광장공포증을 동반하지 않고 있을 경우 항우울제 단독요법을 적용하지만, 광장공포증이 없을 경우에는 항우울제 단독요법과 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법을 1차 치료선택으로 고려하도록 했다. 초기 치료전략 대비 인지행동치료의 선택률이 늘었고, BZD계 항불안제 약물치료의 비중이 감소하는 경향을 보인다.

약물치료전략

- 약물사용

설문조사결과 국내 항우울제 사용비율은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 계열이 95% 이상으로 가장 많았고, 뒤를 이어 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 노르에피네프린성 선택적 세로토닌 항우울제(NaSSA) 등이 80% 이상의 사용률을 보였다. 2008년 약물치료 지침과 비교했을 때 사용되는 항우울제의 용량은 유사했고, BZD계 항불안제의 용량은 감소한 경향을 보였다.

- 치료기간 

치료반응은 반복적이고 예측되지 않은 공황발작 여부가 1차적인 인자로 꼽혔다. 치료기간에 관련된 설문에서는 초치료 후(급성기) 평가기간은 4주, 이후 유지치료 기간은 12개월을 시행한다는 답변이 가장 많았다. 유지치료 평가주기도 4주였고, 이후 약물감량 기간은 12주, 재발 시 유지치료 시행기간은 24개월 이상으로 나타났다. 2008년 약물치료 지침과 비교했을 때 초기 치료반응 평가기간은 짧아지는 경향을 보였고, 최초 치료유지기간, 약물감량 기간, 재발 시 치료유지기간은 점점 길어지는 경향을 보인다.

- 약물치료반응이 불충분한 경우 

초기 약물치료에 반응이 불충분할 경우에는 다른 항우울제로 교체하거나 다른 계열 항우울제를 추가한다. 이외 비정형 항정신병약물 추가, 강화약물 추가에 대한 선호도는 낮았다.

다른 계열의 항우울제로는 역시 SSRI가 우선되는 약물로 꼽혔고, SSRI나 삼환계 항우울제를 사용하고 있을 경우에는 SNRI로 교체하는 것이 1차 선택전략으로 꼽혔다. 같은 맥락에서 다른 항우울제를 추가하는 경우에는 SSRI와 SNRI 중 기존에 사용하지 않은 계열의 약물을 추가하도록 했다. 이는 2008년 약물치료 지침과 해외 가이드라인과도 동일한 방향이다.

미르타자핀의 경우 올해 진료지침에 새롭게 추가된 내용이다. 미르타자핀은 SSRI를 사용하는 경우에는 1차 치료선택으로 적용 가능하지만, 다른 경우에는 2차 치료선택으로 적용한다.

- 공존질환이 존재하는 경우

공황장애에 우울장애 또는 기타 불안장애가 공존하는 경우의 최우선 치료전략은 항우울제 + BZD계 항불안제 + 인지행동치료 병용요법이다. 이후 1차 치료선택으로는 항우울제 + BZD계 항불안제 병용요법이 제시됐고, 항우울제 + 인지행동치료 병용요법, 항우울제 단독요법도 1차 치료선택으로 고려할 수 있다고 답해 임상현장에서 다양한 치료전략들을 적용토록 했다.

대부분 내용은 2008년 약물치료 지침과 동일했지만, 최우선 항우울제의 선택은 에스시탈로프람으로 바뀌었다. 2008년 약물치료 지침에서는 파록세틴을 최우선 선택으로, 에스시탈로프람이 1차 치료전략으로 제시했었다.

정신사회적 치료전략

인지행동치료는 광장공포증 동만 혹은 비동반, 우울장애 동반, 기타 불안장애 동반된 환자에게 치료 초기부터 시작하도록 했다. 치료 회기수는 개인과 집단 모두 8회기 시행하는 것에 의견이 모였고, 12회기까지 시행할 수 있다는 의견이 다음으로 많았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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