SNRI 

둘록세틴은 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI) 계열의 항우울제다. 즉 세로토닌과 노르에피네프린을 모두 타깃으로 하는 약물이다. ‘둘록세틴의 약물학적 특징과 임상적 적용’을 주제로 강의를 진행한 가톨릭의대 이종훈 교수(대구가톨릭대병원 정신건강의학과)는 “세로토닌과 노르에피네프린에 대한 이중타깃 약물은 단일타깃 약물보다 큰 증상개선 효과를 얻을 수 있다”며 SNRI 제제의 혜택을 강조했다.

이 교수는 삼환계 항우울제(TCA) 등에 효과를 보이지 않는 환자에게 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 추가했을 때 치료반응률이 80% 이상으로 높아졌고, 치료 저항성 환자에서도 반응이 나타났다고 설명했다.

게다가 둘록세틴은 세로토닌과 노르에피네프린 수송체에 높은 친화성을 보이지만, 도파민 수송체에는 낮은 친화도를 보인다. 그리고 다른 신경전달 수용체에는 낮은 친화도를 보이거나 친화도를 보이지 않는다.

항우울효과 입증

둘록세틴의 항우울효과는 여러 연구를 통해 검증돼 있다. 둘록세틴의 항우울제 용량인 60mg과 위약을 비교한 연구(Int J Clin Pract. 2007)에서 베이스라인의 중증도에 상관없이 위약 대비 유의한 증상 개선효과(HAMD17 척도 기준)를 보였다. 또 치료 9주 시점 관해율을 평가한 연구(J Psych Res. 2005)에서도 둘록세틴 60mg군 42.9%, 위약군 21.4%로 유의한 차이를 보였다.

재발 예방에 대한 근거도 있다. 6개월간 둘록세틴 60mg군과 위약을 비교한 연구(Br J Psychiatry. 2006)에서 재발률은 각각 21.9%와 43.1%로 유의한 차이를 보였다. 추가적으로 65세 이상 고령 환자(평균 연령 73.33세)를 대상으로 한 연구(Am J Psychiatry. 2007)에서도 일관된 HAMD17 척도 개선 효과를 보였다.

SSRI와 유사한 효과

‘둘록세틴과 SSRI의 주요우울장애 치료효과 비교’를 주제로 강의한 건국대의학전문대학원 서정석 교수(건국대충주병원 정신건강의학과)는 SSRI와 비교한 결과 둘록세틴이 유사하거나 더 뛰어난 효과를 보였다고 강조했다. 서 교수는 이와 관련된 최신의 근거로 대표적인 SSRI인 에스시탈로프람(escitalopram)과 둘록세틴에 대한 통합·메타분석 연구(Neruopsychiatric Disease and Treatment. 2018)를 소개했다. 이 연구에서는 HAM-D 척도 평균변화, MADRS 척도 평균변화, HAM-D 척도기준 관해율, MADRS 척도기준 관해율, CGI-S(중증도) 및 CGI-I(개선효과) 등 다양한 척도로 평가했는데 그 중 HAM-D 평균 변화와 관해율은 에스시탈로프람과 유사했다.

동아시아 지역에서 진행된 리얼월드 연구(Asia Pac Psychiatry. 2016)에서도 둘록세틴의 혜택이 확인됐다. 6개월간 전향적 관찰 후 사후분석을 진행한 결과 24주시점 관해율은 둘록세틴군 83.4%, SSRI군 67.8%, 치료반응률은 각각 90.4%, 74.8%로 둘록세틴이 더 높은 관해율과 치료반응률을 보였다. 추적관찰 기간 중 삶의 질도 둘록세틴군에서 좋았다.

신체통증 동반 환자에 적합

강의에서는 신체통증(physical pain)이 동반된 주요우울장애 관리전략도 논의됐다. 이 교수는 “치료기간 중 잔여증상이 있으면 재발속도가 3배 더 빠른 곳으로 보고되고 있는데 잔여증상 중 90% 이상은 경증~중등증의 신체통증으로 나타난다”며 신체통증 관리의 필요성을 강조했다.

서 교수도 “우울증 환자 중 신체통증 동반율은 15~100%로 평균 65%로 나타나고 있다. 통증 개선이 50% 이상 있을 경우 관해율은 36.2%, 미만일 경우에는 17.8%로 차이를 보였다”며 통증관리를 통한 우울증 개선효과에 무게를 뒀다.

이런 배경에서 항우울 효과와 통증관리  효과를 모두 갖춘 둘록세틴이 적절한 약물로 부각됐다. 서 교수는 관련 근거로 일본인 주요우울장애 환자를 대상으로 한 연구(Neuropsychiatr Dis Treat. 2017)를 소개했다. 이 연구에서 둘록세틴은 주요우울장애의 첫 삽화, 고도 중증 우울증, 고도 중증 통증에 해당하는 환자에서 SSRI보다 더 효과적인 것으로 나타났다.

내약성·유해사건은 주의 필요

이 교수와 서 교수는 둘록세틴이 SSRI 수준의 항우울 효과를 보이고 통증이 동반된 우울증에서 더욱 효과적이라는 점에 의견을 모았다. 하지만 동시에 내약성과 유해사건에서는 주의가 필요하다는 점에도 같은 목소리를 냈다.

이 교수는 항우울제 네트워크 메타분석 및 비용 대비 효과 분석연구(CNP Drugs. 2015)가 둘록세틴의 현위치를 잘 보여주고 있다고 말했다. 이 연구에서는 아고메라틴, 둘록세틴, 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 플루복사민, 미르타자핀, 파록세틴, 서트랄린, 트라조돈, 벤라팍신에 대한 임상시험 76개를 분석했다. 그 결과 둘록세틴의 관해율은 53.5%로 비교적 높았지만, 내약성은 2.7%로 가장 낮았다.

이 교수는 “둘록세틴의 가장 큰 부작용은 위장관 부작용이다. 이로 인해 치료초기에 처방이 힘든 경우가 많다. 이를 감안해 위장관 부작용이 심하게 나타나는 환자에서는 음식과 함께 복용할 것을 권고한다”고 제언했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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