서론

우리나라 진료지침에서 고혈압은 약물치료 효과가 임상시험을 통해 명확하게 입증된 질환으로 정의하기 때문에 이상적이라면 고혈압 진단은 곧 약물치료를 의미한다고 볼 수 있겠다. 그러나 그 동안 약물치료의 효과가 주로 고위험군 환자들을 중심으로 증명됐기 때문에 약물치료의 시기를 중위험군 또는 저위험군에 확대적용하는 데 어려움이 있었다. 2018년 진료지침에서 제시하는 항고혈압제 치료시작 시점과 목표혈압에 대해서 살펴보자.

항고혈압 약제의 치료시작 시점

메타분석에 의하면 고혈압으로 진단된 환자에서 고혈압 치료의 효과는 기저혈압의 높이, 심혈관 위험도, 당뇨병, 만성 콩팥병, 연령, 성별 및 인종에 무관하다고 보고되고 있고 심지어는 아스피린이나 스타틴 치료를 받는 환자에서도 동일하게 나타난다고 알려져 있다. 그러나 대부분의 임상연구가 고위험군 환자를 대상으로 시행됐으므로 개별 위험도를 무시하고 모든 고혈압에 대해 곧바로 약물치료를 시작하는 것은 임상근거의 관점에서는 중위험군 또는 저위험군에서 과잉치료를 하게 될 가능성을 추론해 볼 수 있다.

1. 심혈관질환이 동반되지 않은 고혈압 환자의 치료시작 시점

이들 환자는 일차적으로 혈압을 낮추기 위한 임상시험에서 도출된 근거에 따라 고위험군은 140/90mmHg 이상이면 모두 약물치료를 시작해야 한다. 그러나 중위험군 또는 저위험군에서는 1기 고혈압일 때 약물치료를 시작하는 것에 대한 임상근거가 다소 빈약하다.

우리나라 진료지침에서는 중국에서 시행된 FEVER 연구(2005)와 중위험군에서 시행된 HOPE-3 연구결과를 근거로 중위험군에서는 과거와 달리 처음부터 약물치료와 생활요법을 동시에 시행하도록 권고하고 있다. 다만 저위험군에서는 2기 고혈압일 때만 바로 약물치료를 시작할 수 있다. 저위험군이면서 1기 고혈압 환자는 처음에 생활요법을 먼저 시행한 후 조절되지 않을 때 약물치료를 시작하도록 권고했다.

2. 심혈관질환이 동반된 고혈압 환자의 치료시작 시점 

항고혈압 약제의 종류와 임상적 적용 영역을 고려해 보면 대부분의 심혈관질환 환자는 혈압이 높아서가 아니라 심혈관질환 자체를 치료하기 위해서 RAS차단제나 베타차단제를 필수적으로 적극 처방하게 되고 일부 협심증 환자들도 증상조절 목적으로 칼슘길항제를 복용하게 된다. 마찬가지로 단백뇨를 동반한 만성 콩팥병 환자들도 단백뇨 치료목적으로 RAS차단제를 복용하게 된다. 따라서 이러한 환자에서는 항고혈압 약제의 치료시작 시점을 논하는 것이 어렵다. 단지 목표혈압에 비추어 추가적으로 혈압을 더 낮출 필요가 있는지 판단하는 것이 혈압 치료의 관점에서 중요하다 하겠다.

심혈관질환이 있는 환자는 대부분 해당 질환을 치료할 목적으로 항고혈압 약제를 복용하기 때문에 초기 상태에서 고혈압이 있었는지 명확하지 않다. 그럼에도 불구하고 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는다면 심혈관질환과 고혈압이 동반돼 있는 것으로 봐야 할 것이나 약제 복용 중 혈압이 140/90mmHg 미만이라면 원래 고혈압이 있었는지는 병력을 참고하지 않고서는 알 수가 없다. 심지어 RAS차단제를 복용하고 있는 심부전 연구에서 베타차단제의 효과를 본 연구에서는 기저혈압이 130mmHg 미만인 경우도 있다. 따라서 이러한 심혈관질환 환자에 대한 추가적인 혈압치료는 이미 최대한 복용하고 있는 약제를 복용함에도 불구하고 목표혈압에 도달하지 않는 환자를 대상으로 고려할 수 있다(그림 1).

표혈압 

1. 일반적인 목표혈압

일차적으로 혈압을 낮추기 위한 목적으로 항고혈압 약제를 복용한 환자에서 목표혈압에 관한 연구는 매우 드물다. ACCORD 연구에서도 적극적인 강압치료의 효과를 입증하지 못했기 때문에 일반적인 목표혈압은 140/90mmHg 미만이다(표 1).

2. 심혈관질환이 없는 고위험군 환자

최근의 메타분석에서 심혈관질환이 없는 고위험군 환자로서 140/90mmHg 이상의 혈압에서 약물치료를 시작한 연구에서는 혈압을 130mmHg 가까이 낮추는 것이 심혈관질환에 대한 예방효과가 가장 뛰어났기 때문에 심혈관질환이 없는 고위험군에 대해 혈압을 130/80mmHg까지 낮추도록 권고했다.

3. 심혈관질환이 동반된 환자

다양한 심혈관질환을 동반한 환자에 대한 Ettehad 등의 메타분석 결과에 따르면 혈압을 추가적으로 10mmHg 낮춤에 따른 이득이 기저혈압이 120mmHg 미만인 경우에도 관찰된다는 보고가 있었으나, 이 연구는 SPRINT의 영향이 매우 컸고 기저혈압이 낮은 대부분의 연구가 고혈압을 목적으로 시작된 연구가 아니라 심부전 치료에 관한 연구라서 일반적인 고혈압 환자에 적용하는데 어려움이 있다.

다만 SPRINT 연구는 심혈관질환으로서 50세 이상의 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 또는 좌심실비대 환자에 대한 연구로서 진료실자동혈압 기준으로 120mmHg 미만, 즉 일반적인 진료실 혈압으로 130mmHg 정도로 혈압을 낮추는 것이 140mmHg 정도로 혈압을 조절하는 것에 비해 우월하다는 해석이 가능해 심혈관질환이 동반된 환자는 항고혈압 약제를 시작할 때 상황과 무관하게 환자의 혈압에 따라 추가적인 강압치료로써 혈압을 130/80mmHg 까지는 낮추도록 권고하고 있다.

ACCORD 연구 대상자 중 SPRINT 대상자의 특성을 갖는 환자들에 대한 별도의 분석결과 적극적인 강압치료군의 최종혈압이 120mmHg였고 표준적인 강압치료군의 최종혈압이 134mmHg였는데 유의하게 적극적인 강압치료군의 성적이 우월했기 때문에 심혈관질환이 동반된 당뇨병 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했다. ACCORD 연구의 주된 결과가 통계학적으로 의미가 없는 연구였고 ACCORD 연구 대상자의 당뇨병의 특성상 일반적인 당뇨병 환자에 확대 적용하는데 논란이 있고 통상적으로 당뇨병 환자의 수축기혈압을 낮출 때 우려되는 J 커브 현상 등을 고려하면 주의가 필요하기 때문에 목표혈압을 120mmHg까지 낮추도록 권고하지 않았다.

결론

2018년 고혈압 진료지침은 HOPE-3 연구에 의해 중위험군의 약물치료의 시작 시기가 앞당겨 졌으며 SPRINT 연구와 몇몇 메타분석 결과에 의해 목표혈압이 고위험군과 심혈관질환 환자를 중심으로 130/80mmHg까지 하향 조정되어 보다 적극적인 약물치료를 지지하는 방향으로 개정됐음을 알 수 있다.

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