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2017 미국심장학회·심장협회 고혈압 가이드라인강석민 연세의대 교수 l 세브란스병원 심장내과

1. 고혈압의 진단기준

2017년에 발표된 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 고혈압 가이드라인은 그 동안의 임상연구 결과와 역학적 위험도에 근거해 혁신적으로 고혈압의 진단기준을 130/80mmHg으로 하향조정했다(표1). 이러한 이유는 약물치료를 통해 130/80mmHg 미만으로 유지했을 경우, 심혈관질환의 발생위험이 충분히 감소해 치료의 득이 실보다 많기 때문이다. 미국 고혈압 가이드라인의 근간이 됐던 SPRINT 연구에 의하면, 수축기혈압이 130mmHg 이상인 고위험군에서 약물치료를 통해 120mmHg 미만으로 조절했더니 심혈관질환 위험이 약 25% 정도 감소했다.

 지금까지의 모든 고혈압 가이드라인이 약물치료 등을 통해 심혈관 합병증 및 사망률 등의 예후 개선이 있는 혈압수치를 고혈압의 진단기준으로 제시했다면,  2017 미국 고혈압 가이드라인은 심혈관 합병증 및 사망률 등의 위험성이 증가하는 지점을 고혈압의 진단기준으로 제시한 것이다(130/80mmHg).

2. 고혈압 약물치료 시작시점의 혈압

10년 심혈관 위험도가 10% 미만인 환자와 뇌졸증 2차예방 목적의 두 가지 경우를 제외하고는 모두 수축기혈압 130mmHg부터 약물치료를 시작할 수 있도록 했다.

3. 목표혈압

심혈관질환을 동반하고 있거나 10년 심혈관질환 발생 위험도가 10% 이상인 경우 모두 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 설정했다. 이런 환자군에서 목표인 수축기혈압 130mmHg 미만을 달성함으로써 심근경색증(상대위험도 0.86; 95% 신뢰구간 0.76-0.99), 뇌졸중(상대위험도 0.77; 95% 신뢰구간 0.65-0.91), 심부전(상대위험도 0.77; 95% 신뢰구간 0.56-0.99) 및 심혈관질환 복합위험도(상대위험도 0.83; 95% 신뢰구간 0.75-0.92) 등을 유의하게 낮춘다는 점을 근거로 했다. 특히, 요양시설이 아닌 곳에서 거주하며 거동이 가능한 65세 이상의 노인에 대해서도 수축기혈압 130mmHg 이상을 고혈압으로 정의하고, 목표혈압을 130mmHg 미만으로 제시했다. 수축기혈압의 하한치에 대한 명확한 언급은 없다. 확장기혈압은 아직까지 명확한 근거가 제시되지 않았으나 80 mmHg 미만으로 제시했다.

4. 가면고혈압과 백의고혈압

미국심장학회·심장협회 가이드라인에 따르면 가면고혈압의 정의는 기존의 정의하고는 달리 진료실혈압이 130mmHg 미만이면서 진료실 밖 혈압이 130mmHg 이상인 경우로 정의했으며, 백의고혈압은 그 반대의 경우이다(그림1). 따라서 가정혈압이나 24시간활동혈압이 진료실혈압보다 심혈관질환 발생위험과 예후를 예측하는데 더 강력하다고 제시하고 있다(표2).

5. 고혈압 치료약제

1) 1기 고혈압 치료약제로는 베타차단제가 제외됐다. 다만 관상동맥질환이 동반된 고혈압, 심방세동이 동반된 고혈압에서는 1차약제로 고려된다. 그러나 베타차단제인 atenolol의 사용은 가급적 자제하라고 권고됐다.

2) 이뇨제인 경우는 chlorthalidone 12.5–25mg을 사용하도록 권고하고 있는데, hydrochlorthiazide의 경우에는 25-50mg을 권고하고 있다.

3) 당뇨를 동반한 고혈압 환자에서 알부민뇨가 있다면 ACE억제제나 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 우선적으로 권고했다.

4) 만성 콩팥병을 동반한 고혈압 환자에서 만성 콩팥병 3기 이상이나 1기, 2기 가운데 알부민뇨(≥300mg/day or 알부민/크레아티닌 비>300mg/g)를 동반한 경우 신장질환의 진행을 낮추기 위해 ACE 억제제를 권고했고, 이를 사용할 수 없는 경우 ARB를 권고했다.

5) 2기 고혈압은 2제 이상의 적절한 복합요법을 시작해서 목표혈압 이하로 조절이 될 때까지 1달에 한번씩 추적을 하는 것이 원칙이다.

6. 임상적 의의

결론적으로 2017 미국 고혈압 가이드라인은 1) 130-139/80-89mmHg를 고혈압 1단계로 새롭게 정의했으며 2) 이미 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 발생위험이 10% 이상인 1기 고혈압과 모든 2기 고혈압에서 약물치료의 적응이 된다고 권고를 했으며 3) 당뇨병, 노인성 고혈압, 만성 콩팥병의 목표혈압도 일괄적으로 130/80mmHg 미만으로 낮췄으며 4) 심혈관질환 발생위험이 10% 미만인 1기 고혈압은 생활습관조절과 적극적인 추적관찰을 권고했으며 5) 고혈압의 진단과 치료에 진료실외 혈압측정법의 적극적인 활용을 권고했다.

이러한 2017 미국 고혈압 가이드라인의 제한점으로는 고혈압 진단기준을 130/80mmHg으로 낮췄을 경우, 실제 약물치료가 필요 없는 군에서 약물치료를 할 수 있다는 점, 의료비용 증가, 미국에서 적용하는 ASCVD 위험도 평가점수는 우리나라에서 그대로 적용이 어렵다는 점, 마지막으로 SPRINT 연구에서 측정한 혈압측정 방법인 AOBP(automated office blood pressure) 측정법을 실제 국내 고혈압 환자에게 적용할 수 없다는 점이다. 그러나 이러한 미국 고혈압 가이드라인의 개정이 우리나라 고혈압 인지도 향상 및 생활습관 개선의 중요성도 다시 부각하는 계기가 됐다는 긍정적인 면도 있다.

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