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의학적 병력·내시경검사 통한 명확한 진단 권고궤양성 대장염·크론병 치료전략 별도 제시
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.01.11 15:20
  • 호수 71
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일본소화기학회(JSG)가 염증성장질환(IBD)에 대한 근거 기반 가이드라인을 발표했다(J Gastroenterol. 2018). JSG는 IBD가 소화기는 물론 다른 장기에 영향을 미친다는 점을 강조하며 궤장성 대장염(UC)과 크론병(CD) 관련 업데이트된 근거들을 반영한 진단, 치료에 대한 권고사항을 정리했다. 이와 함께 UC와 CD에 대한 별도의 관리 알고리듬도 제시했다. 한편 일본 내 IBD 환자는 매년 증가하는 것으로 보고되고 있다. UC는 10만명당 100건, CD는 10만명당 27건으로 집계됐다. 서양 국가에서는 여성에서 IBD가 호발하는 경향을 보이지만, 일본에서는 남성에서 발생률이 높은 것으로 나타났다.

IBD의 정의
가이드라인에서는 IBD를 소화기 염증이 만성적으로 또는 반복적으로 발생하는 염증성 질환으로 정의했다. 세부적으로 UC는 명확하지 않은 원인으로 인한 분산된 비특이적 염증성 질환으로 정리됐다. 직장에서 가까운 결장 점막 근위부에 영향을 미치고 미란이나 궤양의 형태로 나타난다.

발생원인은 명확하지 않지만, 일부 음식과 연관성이 보고돼 있고(근거수준 C) 흡연, 경구용 피임약, 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 UC 발생・악화 위험을 높이는 것으로 보고됐다.

CD 역시 원인불명의 만성 염증성 장질환으로 정의되지만, 통벽성 육아종 염증과 누공 영역에 비연속적으로 영향을 주는 점이 특징이다. 주요 발생부위는 구강부터 항문까지 소화기관에 영향을 줄 수 있지만 주로 소장과 대장, 항문 주위에 영향을 준다.

CD 발생위험을 높일 수 있는 인자로는 일부 음식, 흡연, 경구용 피임약, NSAID가 있다. 한편 UC와 CD 모두 별도의 유전자 원인(loci)도 있는 것으로 나타났다.

진단 및 구분
IBD 진단은 의학적 병력, 신체검사, 내시경검사 등 영상의학적 평가를 종합해 결정한다. IBD로 확진된 후 치료전략은 질환의 활동성 여부, 중증도, 범위평가를 기반으로 결정한다.

하지만 질환 단계 및 구분은 UC와 CD에 차이가 있다. UC는 증상과 내시경으로 평가했을 때 활동성 점막 병변이 확인되는 활성 단계(active stage)와 증상의 해소, 내시경으로 활성 점막이 사라진 관해 단계(remission stage)로 구분할 수 있다.

질환 범위에 기반할 때 UC는 직장염, 말단 대장염(S자 결장), 좌측(left-side) 대장염, 광범위 대장염으로 구분할 수 있다. 중증도는 임상적 증상과 징후, 혈액검사 결과에 따라 경증, 중증도, 중증으로 구분한다.

CD는 UC와 구분하는 기준이 다르다. 염증이 돌막창자를 중심으로 소장, 대장, 항문주위로 발전하는 경향이 나타날 경우 회장형, 결장형, 회결장형으로 구분한다. 질환 패턴에 따라 구분하면 1)비협착 및 비침투형 2)침투형 3)협착형으로 구분할 수 있다.

한편 CD의 활동성 여부를 확인할 수 있는 척도로는 CDAI(Crohn’s disease activity index), IOIBD(Internaional Organization for the study of IBD), Harvey-Bradshaw 척도를 제시했다.

내시경·영상의학적 검사
IBD에서 내시경은 확진을 위해 고려한다. UC, CD 모두에서 높은 등급으로 권고된다(권고등급 1, 근거수준 D). 질환별로 UC에서는 질환의 중증도, 치료반응, 암발생에 대한 추적관찰 용도로 사용한다(권고등급 1, 근거수준 D). CD에서는 하부위장관 내시경검사를 먼저 시행하고, 하부위장관 내시경검사로 진단에 실패했을 때 또는 상부위장관 증상이 있을 경우 상부위장관 내시경검사를 시행한다.

초음파, CT, MRI 등 영상의학적 검사는 UC, CD의 합병증 평가를 위해 권고하고(1, C), CD에서는 조영방사선 검사 및 다른 영상의학적 검사를 질환 치료, 질환 범위 중증도, 합병증 평가를 위해 고려할 수 있다(1, C).

치료
UC, CD를 포함한 IBD 치료전략으로는 5-아미노살리신산(5-ASA), 코르티코스테로이드, 면역조절제, 항생제, 항TNF-α, 영양치료, 세포성분채집술(CAP)이 꼽힌다. 가이드라인에서는 치료전략 별로 관해 유도(remission induction), 관해 유지(remission maintenance)에 대한 위험 대비 혜택에 대해 정리했다.

5-ASA
우선 UC에서는 5-ASA가 관해 유도 및 유지에 효과적인 약물로 꼽힌다(근거수준 A). CD에서는 5-ASA 효과가 일반적으로 UC보다 낮은 것으로 나타났다. 활성 CD에서 5-ASA는 질환 활성도 감소에 효과적이지만, 관해 유지효과는 입증되지 않았다(근거수준 B). 한편 UC 관련 결장암(CRC) 예방에 대한 5-ASA의 효과는 명확하지 않은 것으로 기술됐다(근거수준 B).

코르티코스테로이드
코르티코스테로이드는 UC와 CD 모두에서 관해 유도에 효과적이고 강력한 약물로 설명됐다(근거수준 B). 하지만 관해 유지에는 효과가 없고, 장기간 사용은 유해사건 위험을 높일 수 있다. 이에 가이드라인에서는 관해 유지에 코르티코스테로이드는 사용하지 않도록 했다(근거수준 C).

면역조절제
사용 가능한 면역조절제로는 아자티오프린(azathiprine, AZA)/6-메르캅토프린(6-MP)가 우선 언급됐다. 면역조절제는 관해에 도달한 UC 환자의 재발 예방에 효과를 보였다. 이에 가이드라인에서는 5-ASA로 관해에 도달하기 힘들거나 스테로이드 의존성 환자의 관해 유지를 위해 사용하도록 했다(근거수준 A).

CD에서도 AZA/6-MP는 관해 유지에 효과적이다. 이와 함께 가이드라인에서는 AZA/6-MP가 수술 회피에 효과적이고, 수술 후 임상적 내시경적 재발예방에도 효과적이라고 부연했다. 추가적으로 인플릭시맙(IFX)을 병용하는 경우 IFX 단독요법보다 관해 유도 효과가 더 높다는 점도 언급했다(근거수준 A).

단 AZA/6-MP는 유해사건 위험도를 높인 것으로 나타났다. 유해사건에는 림프종을 비롯해 췌장염, 탈모, 골수억제 등이 포함됐다(근거수준 A).

또 다른 면역조절제로는 타클로리무스가 제시됐다. 타클로리무스는 활동성 UC의 관해 유도에 효과적이지만, 장기간 효과 및 안전성에 대한 자료는 부족한 약물로 정리됐다(근거수준 C). 또 사이클로스포린은 중증 활동성, 재발성 UC의 관해 모두에 효과적이고 IFX와 유사한 정도의 효과를 보였다(근거수준 C).

항생제 및 프로바이오틱스
항생제도 UC와 CD 관리에서 고려할 수 있는 치료전략으로 꼽혔다. 항생제는 UC보다는 CD에서 더 활용폭이 컸다. CD 관해 유도(근거수준 C), 치루 배출 감소(근거수준 B)에 효과적인 것으로 나타났다.

UC에서도 항생제는 관해 유도에 효과적이지만, 항생제 종류와 투여기간은 명확하지 않다(근거수준 C). 이와 함께 항생제는 UC 환자 중 결장절제술을 받은 환자의 낭염에도 효과를 보였다(근거수준 C).

항TNF-α 제제
항TNF-α 제제는 사용범위는 좁지만 근거수준이 높다. 중등도~중증 UC 환자 중 스테로이드 재발성 또는 스테로이드 의존성 환자의 관해 유도(근거수준 A), 염증 활동성 CD 의 관해 유도 및 유지에 효과적인 약물로 권고됐다(근거수준 A).

영양치료
영양치료는 UC보다 CD에 효과적인 전략으로 제시됐다. UC 관해 유도에 대한 장관 영양 및 전체 장관외 영양치료의 효과는 명확하지 않다. 이에 가이드라인에서는 UC 환자에게 일반적으로 식이를 제한하지 않도록 했고, 약물치료와 세포성분채집술(cytapheresis, CAP)에 무게를 두도록 했다(근거수준 C).

이에 비해 활성 CD에서 장관 영양치료는 관해 유도에 효과적이고, 안전성 프로파일도 좋다. 단 일부 환자에서는 수용하기 어려울 수 있다(근거수준 C). 또 CD 환자의 관해 유지에도 효과적이다(근거수준 B).

CAP
CAP는 중등도~중증 UC 환자의 관해 유도에 효과적이고, 좋은 안전성 프로파일을 보인다. 치료강도 의존성도 있어서 고강도 CAP 치료(1주 2세션)는 1일 1주 치료보다 더 빠른 관해 유도를 보였고 관해율도 높았다(근거수준  C).

활동성 결장질환을 보이는 CD 환자에서는 약물치료 또는 영양치료가 효과가 없거나 내약성이 없을 경우 과립구단핵구항원(GMA)과 CAP의 병용을 고려할 수 있다(근거수준 D).

수술
수술은 중증 질환 또는 이형성·암을 동반한 환자의 예후 개선을 시킬 수 있다. 추가적으로 재발성 IBD 증상, 부작용, 장관외 징후를 동반한 환자의 삶의 질 개선에도 효과를 기대할 수 있다(근거수준 D). 단 수술이 UC 환자에서는 문합적 누출, 장폐색, 낭염, CD 환자에서는 소장부전 등의 합병증을 야기할 수 있다(근거수준 D).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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