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국내 제1형당뇨병 유병현황이 궁금하다. 

국내에서 제1형당뇨병 환자는 3만 여명으로 추산된다. 진단코드로만 집계하면 20만명까지 집계되지만, 제2형당뇨병 환자 중 인슐린을 투여받고 있는 환자들이 제1형당뇨병으로 편재돼 있는 경우가 있어 실질적인 수치는 3만 여명으로 보고 있다.

또 한국을 포함한 아시아와 북유럽 등 백인에서는 다른 유병경향을 보인다. 백인에서는 대부분 유전적인 원인으로 인해 소아청소년 환자가 중심이 된다. 하지만 아시아에서는 성인 발생률 및 유병률이 높다. 특히 한국을 포함한 아시아 국가에서는 비전형적인 제1형당뇨병 발생이 더 많다. 비전형적 제1형당뇨병은 소아에서 발생하고 병의 경과가 빠른 전형적인 제1형당뇨병에 비해서 발병연령이 성인에서 발병하고 제2형당뇨병처럼 처음에는 경구약으로 혈당이 조절되다가 5년 이내에 인슐린 치료가 필요한 특징을 보인다. 이러한 환자들을 포함하면 제1형당뇨병 환자 중 75%가 성인이고 평균 연령은 50대 이상이다. 

인슐린 치료를 받은 환자에서는 저혈당증 위험이 주요하게 언급된다. 실제 임상현장에서 접하는 저혈당증은 어떤 경향을 보이는가?

저혈당은 젊은 연령대 환자의 주된 사망원인으로 나타난다. 저혈당증은 크게 1단계 저혈당인 혈당 70mg/dL 미만, 2단계 저혈당인 54mg/dL 미만으로 구분된다. 제1형당뇨병 환자에서 70mg/dL 미만의 저혈당은 경증~중등증으로 비교적 빈번하게 발생한다. 문제는 54mg/dL 미만의 저혈당증이다. 이는 중증 저혈당증으로 저혈당증 위험은 인슐린이 잘 분비되지 않는 환자에서 특히 높게 나타난다. 혈당이 조절되지 않는 환자에서 당화혈색소(A1C)를 낮은 수준으로 조절을 시도할 경우 반복되는 중증 저혈당증으로 인해 사망까지 이어질 수 있다. 또 저혈당무감지증이 동반돼 저혈당증을 감지하지 못할 경우 사망 위험이 더 높아진다.

저혈당증 예방측면에서 지속적인 혈당 평가가 주문되는 배경은 무엇인가?

인슐린 분비능이 감소된 당뇨병 환자들은 우선 환자의 혈당이 시간 단위로 극심하게 변한다는 점, 같은 환자에서도 인슐린 투여용량에 따른 혈당변화가 시시각각 다르다는 점을 전제에 두고 이해해야 한다. 임상현장에서 3개월간 혈당의 평균값인 A1C를 사용하고 있지만, A1C는 혈당의 진폭과 시시각각 증감변화는 보여주지 못한다. 일반적으로 A1C가 낮을수록 저혈당 위험성이 증가하지만, 동일한 A1C에서도 실제 환자의 혈당의 변동폭이 큰 경우에는 저혈당증 위험이 더 증가하므로  저혈당증을 예방하고 적절한 효과를 얻기 위해서는 A1C 이외에도 지속적인 혈당 평가를 통해 실질적인 혈당의변동 폭을 평가해야 한다.

CGM 활용이 임상혜택으로 이어질 수 있는가?

급여확대 전부터 덱스콤(DEXCOM) 등 CGM을 사용해온 환자들은 당뇨병 관리의 궁극적인 목표인 ‘저혈당증 없이 목표혈당에 도달’한 비율이 높았고 이를 잘 유지하고 있다. 혈당량, 식사량, 운동량 등을 복합적으로 고려해야 하는 인슐린 용량 결정에서 CGM을 통한 혈당자료 제공이 환자들이 인슐린 용량을 정밀하게 조절하는데 도움을 주고, 결국 저혈당증 없이 목표혈당에 도달하는 임상적 혜택으로 이어진 것으로 보고 있다.

HypoDE 연구(Diabet Med. 2018) 등 임상시험에서는 CGM이 저혈당 인지능이 감소된 제1형당뇨병 환자에서 자가혈당측정기(SMBG)를 사용하는 것보다 효과적으로 저혈당 빈도를 줄였고, 야간 저혈당증도 감소시켰다.

추가적으로 2017년에 발표된 CGM에 대한 권고사항을 발표한 가이드라인(Diabetes Care 2017)에서도 CGM이 SMBG 대비 다회 인슐린 주사나 인슐린 펌프 사용자 모두에서 저혈당을 줄이고 A1C를 낮추는데 효과적이고, 경제성 평가에서도 비용 효과적이라고 적시했다.

특히 2016년부터 인슐린 사용하는 제2형당뇨병까지 확대된 국내 당뇨병 소모품 급여제도에 대한 적정성 평가결과 전체 예상 비용에 25%만 사용하고 있어서 아직도 소모성 재료 처방전을 이용하지 않은 경우가 대다수이고, 당뇨병 소모품 급여제도를 활용하는 환자군에서 활용하지 않는 환자군에 비해 심혈관합병증, 만성신부전과 사망률이 1.5~3배까지 의미 있게 낮았고, 특히 소모품 급여처방을 많이 받는 환자일수록 더 좋은 결과를 보였다.

국내 제1형당뇨병 환자 관리의 가장 큰 과제는 무엇인가?

적절하게 치료를 시행할 수 있는 환경의 조성이다. CGM이 효과적인 전략으로 제시되고 있지만, 이를 환자들이 잘 활용할 수 있도록 하는 교육 및 관리 시스템이 필요하다. 하지만 아직 임상현장에서 교육을 시행할 수 있는 정책적 지원은 매우 부족한 상황이다.

2017년 국제 가이드라인에서는 충분한 교육을 통해 인슐린 용량 조절방법을 충분히 익히고 지속적으로 사용할 동기부여가 되어있는 경우에 CGM 사용을 권고하고 있다. 이에 당뇨병 소모품 급여제도를 활용하는 환자들의 수를 늘리고 나아가 더 많은 환자들이 CGM을 활용할 수 있도록 임상현장의 진료시간, 교육시간, 환자 및 의료진의 교육 접근성 해결을 위한 제도 개선이 선결돼야 한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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