심혈관질환 예방 차원에서 당뇨병

당뇨병 관리의 핵심은 혈당조절이지만, 궁극적인 목적은 합병증 예방이다. 특히 당뇨병에서도 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방·치료가 강조되면서 혈당조절은 혈관질환 예방·치료의 핵심전략으로 꼽힌다.

제2형당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 1차 치료전략은 국내외 가이드라인에서 메트포르민이 권고된다. 하지만 대한당뇨병학회 Diabetes Fact Sheet In Korea 2018에서는 2016년 국내 당뇨병 환자의 치료전략 자료를 분석한 결과 단독요법으로 치료받고 있는 환자들은 29.1%, 2제 병용요법 치료율은 44.8%, 3제 이상 병용요법 치료율은 26.1%로 2제 이상 투여하는 비율이 앞도적으로 높은 것으로 나타나고 있다. 효과적인 2차 치료전략에 대한 논의가 배경이다.

국내 당뇨병 2차 치료전략

국내에서는 다양한 계열의 당뇨병 치료제 중 DPP-4억제제가 2차 치료전략으로 가장 널리 사용되고 있는 것으로 나타났다. 2014년에 이전까지 가장 널리 사용되고 있었던 보였던 메트로프민 + 설포닐우레아 병용요법과 동률(43%)을 보였고, 2016년에는 56%로 높아졌다. 이에 비해 메트포르민 + 설포닐우레아 병용요법은 처방률이 27%까지 떨어졌다. 혈당조절에 대한 효과와 안전성 측면에서 DPP-4억제제가 설포닐우레아보다 임상적 선택성이 높다는 점을 간접적으로 보여주는 부분이다. 여기에 최근 발표된 SPECIFY 연구(Diabetes Obes Metab. 2019)는 제2형당뇨병 2차 치료전략에서 설포닐우레아 대비 DPP-4억제제의 효과와 안전성을 뒷받침해주고 있다.

SPECIFY 연구

이 연구는 메트포르민 단독요법으로 조절되지 않는 제2형당뇨병 환자를 대상으로 삭사글립틴과 글리메피리드의 효과와 안전성을 비교한 무작위 다기관 오픈라벨 임상시험이다.

연구에서는 “메트포르민 단독요법으로 조절되지 않는 환자에서 DPP-4억제제와 설포닐우레아 추가전략의 효과와 안전성을 평가한 헤드-투-헤드(Head-to-Head) 연구는 있지만, 혈당조절, 저혈당증 위험, 체중관리까지 평가한 연구는 거의 없다”며 연구배경을 설명했다.

병용요법 필요한 아시아 환자 대상

이 연구에서는 중국 11개 의료기관에서 2014년 12월~2017년 10월 제2형당뇨병 환자 388명을 모집했다. 환자들은 25~75세, 체질량지수 20~30kg/㎡였고, 8주 이상 메트포르민 1500mg/day 이상을 투여받았음에도 당화혈색소(A1C)가 조절되지 않는 이들이었다.

모든 환자들이 한 주간 메트포르민 1500mg 안정용량으로 런인 기간을 거쳤고 이후 최종 삭사글립틴군 187명, 글리메피리드군 186명으로 무작위 분류돼 48주간 치료받았다.

양 환자군의 베이스라인 특징은 유사했다. 삭사글립틴군의 평균 연령은 54.1±9.5세, 글리메피리드군은 52.5±9.3세, 평균 당뇨병 유병기간은 각각 5.2±4.1년, 4.9±4.5년, 평균 BMI는 25.3±2.3kg/㎡, 25.6±2.7kg/㎡였다. A1C는 양군 모두 8.0%였다.

48주 시점 A1C 변화

연구의 1차 종료점은 저혈당증(혈당 3.9mmol/L 미만) 및 체중증가(3.0% 미만 증가) 없는 A1C 7% 미만 도달이었다. 48주 시점 이상 기간 동안 1차 종료점에 도달한 비율은 삭사글립틴군 43.3%, 글리메피리드군 31.3%로 삭사글립틴군에서 더 높았다(OR 1.38, 95% CI 1.05-1.82, P=0.019).

A1C 7% 미만 도달률만 평가했을 때는 12주 시점 삭사글립틴군 56.2%, 글리메피리드군 63.1%, 24주 시점에는 각각 55.1%, 65.4%로 글리메피리드군이 높았지만, 36주 시점 51.7%, 56.4%, 48주 시점 50.6%, 52.0%로 연구 종료시점에서는 거의 차이가 나지 않았다.

베이스라인에 특성별로도 일관된 효과

베이스라인 A1C, 당뇨병 유병기간, BMI에 따라 1차 종료점을 세부 평가했을 때도 삭사글립틴군의 일관된 효과가 확인됐다. 특히 A1C 8.0% 미만, 유병기간 5년 미만 또는 베이스라인 BMI가 25kg/㎡ 이상인 환자에서 1차 종료점 도달률이 더 높았다.

베이스라인 A1C 8% 미만에서 1차 종료점 도달률은 삭사글립틴군 53.2%, 글리메피리드군 39.6%, A1C 8% 이상인 환자군에서는 각각 32.1%, 21.7%였다. 당뇨병 유병기간 5년 미만에서 1차 종료점 도달률은 삭사글립틴군 51.1%, 글리메피리드군 36.4%, 유병기간 5년 이상에서는 34.9%, 22.9%로 나타났다. BMI 25kg/㎡ 미만 그룹에서는 삭사글립틴군의 도달률은 35.9%, 글리메피리드군 27.8%, 25kg/㎡ 이상 그룹에서는 각각 49.0%, 34.0%였다.

한편 체중은 삭사글립틴군에서 감소했고 글리메피리드군에서는 증가했다. 체중변화에 대한 경향은 연구기간 내 일관되게 확인됐다. 12주 시점 체중변화는 삭사글립틴군 -0.53kg, 글리메피리드군 +0.56kg, 24주 시점에는 -0.70kg, +0.90kg, 36주 시점 -0.72kg, +0.99kg, 48주 시점 -0.75kg, +0.92kg이었다.

저혈당증 발생률은 전반적으로 삭사글립틴군에서 낮았고(3.1% vs 12.8%), 중증 발생률은 양군 모두 0.5%로 차이가 없었다.

연구팀은 "메트포르민으로 조절되지 않는 제2형당뇨병 환자에서 삭사글립틴은 저혈당발생 및 체중증가 없이 글리메피리드 대비 유의한 혈당강하 효과를 보였다"고 정리했고, "과체중, 중등도 저혈당증, 비교적 짧은 유병기간의 환자에서 효과를 보였다"는 점도 언급했다.

추가적으로 국내에서도 메트포르민 이후 2차 치료전략 관련 논의가 치열한 가운데 중국인을 대상으로 DPP-4억제제의 안전한 혈당조절 효과를 보고했다는 점에서도 의미가 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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