ADA Guideline

ADA 가이드라인에서는 DPP-4억제제를 인크레틴 기반 약물로 부작용이 적고 저혈당증이 위험이 거의 없다고 정리하고 있다. 혈당 강하효과는 중간수준이고, 저혈당증은 없으며 체중변화에도 중립적이라고 부연했다. 이와 함께 만성 신장질환(CKD) 진행에도 영향을 미치지 않는다는 점도 덧붙였다.

제2형당뇨병 치료 알고리듬에서도 안전성을 담보해줄 수 있는 전략으로 자리잡고 있다. ADA는 체중관리, 운동 등 통합적 생활습관개선과 메트포르민을 1차 치료전략으로 권고했고, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이나 CKD 유무에 따라 치료전략을 구분하고 있다. 

ASCVD나 CKD가 없는 환자에 대한 2차 치료전략 중 저혈당증 위험이 낮은 치료전략 중 하나로 DPP-4억제제를 꼽았다. DPP-4억제제 추가 후에도 혈당이 증가하면 SGLT-2억제제나 티아졸리딘디온(TZD) 제제를 추가하고, 그럼에도 혈당이 높으면 설포닐우레아(SU)나 기저 인슐린을 투여한다.

이와 함께 3제요법에서도 체중증가 위험을 최소화할 수 있는 전략으로 꼽혔다. GLP-1수용체작용제나 SGLT-2억제제로 치료를 시작하고, 추가로 당화혈색소(A1C) 조절이 필요할 경우 GLP-1수용체작용제와 SGLT-2억제제를 병용하게 된다. 이후 추가적인 혈당강하가 필요해 3제요법이 필요한 경우, 또는 GLP-1수용체작용제 혹은 SGLT-2억제제에 금기사항이 있거나 내약성이 없을 경우 체중증가 위험에 중립적인 DPP-4억제제를 우선 적용하도록 했다.

대한당뇨병학회 진료지침

대한당뇨병학회 진료지침에서도 ADA 가이드라인과 동일하게 생활습관개선과 메트포르민을 1차 치료전략으로 권고했고, DPP-4억제제는 2차 치료전략부터 사용할 수 있다고 제시했다. 3제요법에서는 메트포르민 기반으로 TZD, 설포닐우레아, 인슐린, SGLT-2억제제와 함께 사용할 수 있다.

대한당뇨병학회 진료지침에서도 DPP-4억제제가 중간 수준의 혈당강하 효과를 보이면서 저혈당증 위험은 낮고, 체중과 심혈관에는 중립적인 영향을 미친다고 정리했다. 이와 함께 식후 고혈당을 개선시킬 수 있고 식사에 무관하게 복용할 수 있다는 점도 강점으로 꼽았다.

DPP-4억제제 심혈관 아웃컴

ADA 가이드라인에서는 DPP-4억제제의 심혈관 관련 아웃컴을 보고한 근거로 삭사글립틴의 SAVOR-TIMI 53, 알로글립틴의 EXAMINE, 시타글립틴의 TECOS 연구를 제시했다. 3개 연구 모두 위약을 대상으로 주요 심혈관사건(MACE)에 대한 영향을 평가했다. 분석결과 3개 연구 모두에서 DPP-4억제제는 MACE를 증가시키지 않는 것으로 나타났다.

SAVOR-TIMI 53

SAVOR-TIMI 53 연구에서는 심혈관질환 병력이 있거나 심혈관질환에 대한 다양한 위험인자를 동반하고 있는 제2형당뇨병 환자들을 대상으로 했다. 대상 환자들의 평균 연령은 65.1세, 평균 유병기간은 10.3년, 평균 추적관찰기간은 2.1년이었다. 스타틴 사용률은 78%, 메트포르민 사용률은 70%, 심혈관질환 병력은 78%, 만성 심부전 병력은 13%였다. 베이스라인 평균 A1C는 8.0%였다.

3-point MACE 위험은 증가하지 않았고(HR 1.00, 0.89-1.12), 세부적으로 심혈관 사망, 심근경색증도 증가하지 않았다. 단 뇌졸중 위험은 11%, 심부전 입원 위험은 27%, 불안정 협심증으로 인한 입원은 19%, 모든 원인 사망은 11% 증가하는 경향을 보였다.

EXAMINE

EXAMINE 연구는 무작위 분류 전 15-90일 내 급성관상동맥증후군(ACS) 동반 제2형당뇨병 환자를 대상으로 했다. 평균 연령은 61.0세, 평균 유병기간은 7.1%, 평균 추적관찰기간은 1.5년이었다. 스타틴 사용률은 91%, 메트포르민 사용률은 66%, 심혈관질환 병력은 100%, 만성 심부전 병력은 28%였다. 베이스라인 평균 A1C는 8.0%였다.

3-point MACE 위험은 비열등했다(HR 0.96, 최고 범위 1.16 이하). 세부 분석에서 심혈관 사망, 뇌졸중, 불안정 협심증으로 인한 입원, 모든 원인 사망률은 감소하는 경향을 보인 반면, 심근경색증, 심부전 입원 위험은 증가하는 경향이 보고됐다.

TECOS

TECOS 연구에서는 심혈관질환을 동반한 제2형당뇨병 환자를 대상으로 했다. 평균 연령은 65.4세, 당뇨병 유병기간은 11.6년, 평균 추적기간은 3.0년이었다. 당뇨병 유병기간, 추적기간은 3개 연구 중 가장 길었다. 스타틴 복용률은 80%였고, 메트포르민 복용률은 82%로 가장 높았다. 심혈관질환 병력은 74%, 만성 심부전 병력은 18%였다. 베이스라인 A1C는 7.2%로 가장 낮았다.

이 연구에서는 4-point MACE를 1차 종료점으로 평가했고, 유의한 차이는 없었다(HR 0.98, 0.89-1.08). 세부분석에서 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 심부전 입원 위험, 불안정 협심증 입원, 모든 원인 사망 모두 위약과 차이가 없었다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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