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혈압·콜레스테롤·혈전 치료전략 권고혈압 130/80mmHg 미만, LDL 조절에 스타틴+비스타틴계
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.03.06 19:35
  • 호수 72
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당뇨병 치료의 목적은 혈당조절을 통해 대혈관합병증(심혈관질환)과 미세혈관합병증(신장질환, 신경병증, 망막질환, 족부질환)의 이환을 막는 데 있다. 특히 당뇨병 환자의 80%가량은 대혈관합병증, 즉 심혈관질환에 의해 사망하는 것으로 알려져 있다. 대한당뇨병학회의 ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2015’에 따르면, 당뇨병 환자의 허혈성 심장질환 발생률이 인구 1만명당 248명으로 비당뇨병 환자(59명)에 비해 월등히 높다. 허혈성 뇌졸중과 뇌출혈 역시 인구 1만명당 295명(비당뇨병 62명)과 41명(비당뇨병 17명)으로 당뇨병이 심혈관사건의 매우 중요한 위험인자로 자리한다. 고혈당의 병태가 고혈압이나 이상지질혈증을 비롯한 심혈관 위험인자와 동반·상호작용을 통해 혈관의 구조·기능적 변화에 영향을 미치며, 죽상동맥경화증을 거쳐 최종적으로 허혈성 뇌졸중이나 허혈성 관상동맥질환을 야기한다. 때문에 2019년 미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인 역시 당뇨병 환자에서 미세혈관합병증 및 대혈관합병증 위험을 줄이기 위한 방편으로 혈당조절과 더불어 고혈압·이상지질혈증·비만·혈전 등의 치료를 강력히 권고하고 있다.

고혈압

‘Diabetes Fact Sheet In korea 2018’을 보면 우리나라 30세 이상 성인인구에서 당뇨병 환자의 55%, 즉 절반 이상이 고혈압을 동반하고 있다. 비당뇨병 환자와 비교해 보면 당뇨병 환자에서 고혈압이 동반될 가능성이 매우 높다. 때문에 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 혈당과 함께 혈압도 필히 공략해야 한다.

하지만 당뇨병 환자에서 고혈압 조절률은 69% 수준으로 아직 상당수의 환자가 고혈압 치료를 제대로 받지 못하고 있는 실정이다. 미국의 상황도 우리와 크게 다르지는 않다. ADA는 이를 고려해 당뇨병 환자에서 고혈압 관리전략에 대한 권고안을 제시하고 있다.

목표혈압, 심혈관위험도 따라

ADA는 당뇨병·고혈압 동반이환 환자의 혈압조절과 관련해 심혈관질환 위험도에 따라 강력 또는 완화된 목표치를 권고하고 있다. 먼저 심혈관질환 고위험군에 해당하는 동반이환 환자에게는 이전보다 강하게 혈압을 조절하도록 했다.

죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력자 또는 10년내 ASCVD 발생위험이 15%를 초과하는 당뇨병·고혈압 동반이환 환자들은 130/80mmHg 미만으로 혈압을 조절하도록 권고했다. 반면 심혈관질환 저위험군(10년내 ASCVD 발생위험 15% 미만)으로 분류되는 당뇨병·고혈압 동반이환 환자에게는 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 권고, 환자의 임상특성에 따라 유동적인 혈압강하를 주문했다.

ACEI or ARB

당뇨병 환자의 항고혈압제 치료와 관련해서는 “진료실혈압이 140/90mmHg 이상인 경우, 혈압목표치 달성을 위해 생활요법에 더해 약물치료를 시작해야 한다”고 강조했다. 진료실혈압이 160/100mmHg 이상인 환자에게는 생활요법에 더해 당뇨병 환자에서 심혈관사건 감소효과가 입증된 2개 항고혈압제를 병용하거나 복합제 치료를 시작하도록 했다<그림>.

특히 “항고혈압제 치료 시에 심혈관사건 감소효과를 입증받은 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 티아지드 이뇨제, 디하이드로피리딘 칼슘길항제(CCB) 등이 치료선택에 포함돼야 한다”며 혈압강하력과 더불어 심혈관 보호효과를 강조했다. 한편 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 알부민/크레아티닌 비율이 300mg/g 이상(A) 또는 30~299mg/g(B)인 경우 ACEI 또는 ARB가 1차치료에 권고된다고 밝혔다. 대부분의 환자에서 혈압목표치 달성을 위해 항고혈압제 병용요법이 요구된다는 설명도 덧붙였다.

이상지질혈증

이상지질혈증 역시 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방에 필수적인 치료타깃이다. ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2018’을 보면,  당뇨병 유병자의 35%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있다. 반면 당뇨병 유병자 10명 중 4명만이 LDL콜레스테롤 조절 목표치를 달성하고 있는 것으로 보고됐다. ADA 가이드라인 역시 당뇨병 환자에서 이상지질혈증 관리를 주요 치료타깃으로 간주하고 있다. 올해 가이드라인은 지난해와 같이 이상지질혈증 치료에 있어 지질 목표치를 제시하지 않고, 스타틴의 강도에 따라 차별화하도록 했다.

스타틴 치료

가이드라인은 연령, ASCVD 병력, ASCVD 위험인자 여부 등 환자의 위험도에 따라 중강도에서 고강도의 스타틴 치료를 권고했다. 가장 우선적으로 ASCVD 병력이 있거나 10년내 ASCVD 발생위험이 20%를 초과하는 당뇨병 환자들은 연령에 관계없이 고강도 스타틴 치료를 적용하는 것을 원칙으로 했다.

ASCVD 무병력자와 관련해서는 40세를 기준으로 미만 연령대의 당뇨병 환자에서 추가적인 ASCVD 위험인자(LDL콜레스테롤 100mg/dL 이상, 고혈압, 흡연, 과체중·비만, 조기 ASCVD 가족력)가 있는 경우 중강도 스타틴 치료가 권고됐다. 더불어 심혈관질환 무병력자로 40세 이상 연령대(40~75세 A등급, 75세 이상 B등급)에게는 중강도 스타틴 치료를 권장했다. 또한 “ASCVD 관련 다중 위험인자를 동반하고 있는 당뇨병 환자에게 고강도 스타틴 치료를 고려하는 것이 타당하다”며 대사증후군 환자에게 강력한 스타틴 치료를 권고했다.

비스타틴계

당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료와 관련해 비스타틴계 약물 에제티미브, PCSK9억제제 병용전략도 권고됐다. ADA는 새 가이드라인을 통해 LDL콜레스테롤 강하와 관련해 “스타틴 최대내약용량으로도 목표치에 도달하지 못하는 경우(LDL콜레스테롤 ≥ 70mg/dL), 에제티미브나 PCSK9억제제와 같은 지질저하제의 추가를 고려할 수 있다”고 밝혔다. “두 약물 가운데 낮은 비용을 고려해 에제티미브가 선호될 수도 있다”는 내용도 부연됐다.

중성지방 조절기전의 페노피브레이트와 관련해서는 전반적인 권고는 이뤄지지 않은 가운데, 고중성지방혈증·저HDL콜레스테롤혈증 환자에서 심혈관 임상헤택이 확인된 것으로 언급됐다.

당뇨병의 종착역에는 심혈관질환이 기다리고 있다. 심혈관질환 발생에 혈소판 활성화에 의한 혈전 또는 색전증 위험이 주요인자로 작용한다. 때문에 당뇨병 환자의 심혈관사건(심근경색증, 뇌졸중, 심혈관 원인 사망)을 막기 위해서는, 심혈관질환 병력이 없을지라도 고위험군일 경우, 1차예방을 위해 혈전관리에 적극 나서야 한다. 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방과 관련해 항혈소판요법이 주요 전략의 하나로 간주되는 것도 이 때문이다.

심혈관질환 2차예방

가이드라인에서는 우선 ASCVD 병력의 당뇨병 환자에게 심혈관질환 2차예방을 목적으로 아스피린(1일 75~162mg)을 사용하도록 했다. 이들 환자에서 아스피린에 불내약성인 경우에는 클로피도그렐(1일 75mg)을 대체수단으로 언급했다. 급성관상동맥증후군(ASC) 후에는 저용량 아스피린과 P2Y12억제제를 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)을 1년(A) 또는 그 이상(B) 사용하도록 권고했다.

ADA는 새 가이드라인에서 당뇨병 환자의 항혈소판요법에 아스피린을 1차선택으로 내세우고 있다. 다만 당뇨병 환자 전반에 적용하는 것은 아니다. 심혈관질환 고위험군에게만 1차예방 목적의 아스피린을 사용할 수 있다고 명시했다.

관상동맥질환

ADA는 관상동맥질환 병력의 당뇨병 환자에서 심혈관질환 예방을 위한 치료전략 또한 제공하고 있다. 심혈관질환 2차예방을 목적으로 항고혈압제 치료와 함께 심혈관 보호효과를 나타내는 혈당강하제의 사용을 주문한 것이 특징이다. 우선 ASCVD 병력자에게 심혈관사건 위험감소를 위해 ACEI 또는 ARB 계열의 항고혈압제 치료를 적용하도록 권고했다. 특히 심근경색증 과거력이 있는 환자의 경우 사건 발생 후 최소 2년간 베타차단제 치료를 지속해야 한다고 강조했다.

ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에서 혈당강하제 선택과 관련해서는 생활요법과 함께 메트포르민으로 치료를 시작하고, 이어 심혈관사건 및 심혈관 사망률을 감소시킨 것으로 입증된 혈당강하제를 추가해 치료하도록 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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