´ç´¢º´ Ä¡·áÀÇ ¸ñÀûÀº Ç÷´çÁ¶ÀýÀ» ÅëÇØ ´ëÇ÷°üÇÕº´Áõ(½ÉÇ÷°üÁúȯ)°ú ¹Ì¼¼Ç÷°üÇÕº´Áõ(½ÅÀåÁúȯ, ½Å°æº´Áõ, ¸Á¸·Áúȯ, Á·ºÎÁúȯ)ÀÇ ÀÌȯÀ» ¸·´Â µ¥ ÀÖ´Ù. ƯÈ÷ ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ 80%°¡·®Àº ´ëÇ÷°üÇÕº´Áõ, Áï ½ÉÇ÷°üÁúȯ¿¡ ÀÇÇØ »ç¸ÁÇÏ´Â °ÍÀ¸·Î ¾Ë·ÁÁ® ÀÖ´Ù. ´ëÇÑ´ç´¢º´ÇÐȸÀÇ ‘Korean Diabetes Fact Sheet 2015’¿¡ µû¸£¸é, ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ÇãÇ÷¼º ½ÉÀåÁúȯ ¹ß»ý·üÀÌ Àα¸ 1¸¸¸í´ç 248¸íÀ¸·Î ºñ´ç´¢º´ ȯÀÚ(59¸í)¿¡ ºñÇØ ¿ùµîÈ÷ ³ô´Ù. ÇãÇ÷¼º ³úÁ¹Áß°ú ³úÃâÇ÷ ¿ª½Ã Àα¸ 1¸¸¸í´ç 295¸í(ºñ´ç´¢º´ 62¸í)°ú 41¸í(ºñ´ç´¢º´ 17¸í)À¸·Î ´ç´¢º´ÀÌ ½ÉÇ÷°ü»ç°ÇÀÇ ¸Å¿ì Áß¿äÇÑ À§ÇèÀÎÀÚ·Î ÀÚ¸®ÇÑ´Ù. °íÇ÷´çÀÇ º´Å°¡ °íÇ÷¾ÐÀ̳ª ÀÌ»óÁöÁúÇ÷ÁõÀ» ºñ·ÔÇÑ ½ÉÇ÷°ü À§ÇèÀÎÀÚ¿Í µ¿¹Ý·»óÈ£ÀÛ¿ëÀ» ÅëÇØ Ç÷°üÀÇ ±¸Á¶·±â´ÉÀû º¯È¿¡ ¿µÇâÀ» ¹ÌÄ¡¸ç, Á׻󵿸ưæÈÁõÀ» °ÅÃÄ ÃÖÁ¾ÀûÀ¸·Î ÇãÇ÷¼º ³úÁ¹ÁßÀ̳ª ÇãÇ÷¼º °ü»óµ¿¸ÆÁúȯÀ» ¾ß±âÇÑ´Ù. ¶§¹®¿¡ 2019³â ¹Ì±¹´ç´¢º´ÇÐȸ(ADA) °¡À̵å¶óÀÎ ¿ª½Ã ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ ¹Ì¼¼Ç÷°üÇÕº´Áõ ¹× ´ëÇ÷°üÇÕº´Áõ À§ÇèÀ» ÁÙÀ̱â À§ÇÑ ¹æÆíÀ¸·Î Ç÷´çÁ¶Àý°ú ´õºÒ¾î °íÇ÷¾Ð·ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ·ºñ¸¸·Ç÷Àü µîÀÇ Ä¡·á¸¦ °·ÂÈ÷ ±Ç°íÇÏ°í ÀÖ´Ù. |
°íÇ÷¾Ð
‘Diabetes Fact Sheet In korea 2018’À» º¸¸é ¿ì¸®³ª¶ó 30¼¼ ÀÌ»ó ¼ºÀÎÀα¸¿¡¼ ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ 55%, Áï Àý¹Ý ÀÌ»óÀÌ °íÇ÷¾ÐÀ» µ¿¹ÝÇÏ°í ÀÖ´Ù. ºñ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿Í ºñ±³ÇØ º¸¸é ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ °íÇ÷¾ÐÀÌ µ¿¹ÝµÉ °¡´É¼ºÀÌ ¸Å¿ì ³ô´Ù. ¶§¹®¿¡ ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¿¹¹æÀ» À§Çؼ´Â Ç÷´ç°ú ÇÔ²² Ç÷¾Ðµµ ÇÊÈ÷ °ø·«ÇØ¾ß ÇÑ´Ù.
ÇÏÁö¸¸ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ °íÇ÷¾Ð Á¶Àý·üÀº 69% ¼öÁØÀ¸·Î ¾ÆÁ÷ »ó´ç¼öÀÇ È¯ÀÚ°¡ °íÇ÷¾Ð Ä¡·á¸¦ Á¦´ë·Î ¹ÞÁö ¸øÇÏ°í ÀÖ´Â ½ÇÁ¤ÀÌ´Ù. ¹Ì±¹ÀÇ »óȲµµ ¿ì¸®¿Í Å©°Ô ´Ù¸£Áö´Â ¾Ê´Ù. ADA´Â À̸¦ °í·ÁÇØ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ °íÇ÷¾Ð °ü¸®Àü·«¿¡ ´ëÇÑ ±Ç°í¾ÈÀ» Á¦½ÃÇÏ°í ÀÖ´Ù.
¸ñÇ¥Ç÷¾Ð, ½ÉÇ÷°üÀ§Çèµµ µû¶ó
ADA´Â ´ç´¢º´·°íÇ÷¾Ð µ¿¹ÝÀÌȯ ȯÀÚÀÇ Ç÷¾ÐÁ¶Àý°ú °ü·ÃÇØ ½ÉÇ÷°üÁúȯ À§Çèµµ¿¡ µû¶ó °·Â ¶Ç´Â ¿ÏÈµÈ ¸ñǥġ¸¦ ±Ç°íÇÏ°í ÀÖ´Ù. ¸ÕÀú ½ÉÇ÷°üÁúȯ °íÀ§Ç豺¿¡ ÇØ´çÇÏ´Â µ¿¹ÝÀÌȯ ȯÀÚ¿¡°Ô´Â ÀÌÀüº¸´Ù °ÇÏ°Ô Ç÷¾ÐÀ» Á¶ÀýÇϵµ·Ï Çß´Ù.
Á׻󵿸ưæȼº ½ÉÇ÷°üÁúȯ(ASCVD) º´·ÂÀÚ ¶Ç´Â 10³â³» ASCVD ¹ß»ýÀ§ÇèÀÌ 15%¸¦ ÃÊ°úÇÏ´Â ´ç´¢º´·°íÇ÷¾Ð µ¿¹ÝÀÌȯ ȯÀÚµéÀº 130/80mmHg ¹Ì¸¸À¸·Î Ç÷¾ÐÀ» Á¶ÀýÇϵµ·Ï ±Ç°íÇß´Ù. ¹Ý¸é ½ÉÇ÷°üÁúȯ ÀúÀ§Ç豺(10³â³» ASCVD ¹ß»ýÀ§Çè 15% ¹Ì¸¸)À¸·Î ºÐ·ùµÇ´Â ´ç´¢º´·°íÇ÷¾Ð µ¿¹ÝÀÌȯ ȯÀÚ¿¡°Ô´Â ¸ñÇ¥Ç÷¾ÐÀ» 140/90mmHg ¹Ì¸¸À¸·Î ±Ç°í, ȯÀÚÀÇ ÀÓ»óƯ¼º¿¡ µû¶ó À¯µ¿ÀûÀÎ Ç÷¾Ð°Çϸ¦ ÁÖ¹®Çß´Ù.
ACEI or ARB
´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦ Ä¡·á¿Í °ü·ÃÇؼ´Â “Áø·á½ÇÇ÷¾ÐÀÌ 140/90mmHg ÀÌ»óÀÎ °æ¿ì, Ç÷¾Ð¸ñǥġ ´Þ¼ºÀ» À§ÇØ »ýÈ°¿ä¹ý¿¡ ´õÇØ ¾à¹°Ä¡·á¸¦ ½ÃÀÛÇØ¾ß ÇÑ´Ù”°í °Á¶Çß´Ù. Áø·á½ÇÇ÷¾ÐÀÌ 160/100mmHg ÀÌ»óÀΠȯÀÚ¿¡°Ô´Â »ýÈ°¿ä¹ý¿¡ ´õÇØ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ ½ÉÇ÷°ü»ç°Ç °¨¼ÒÈ¿°ú°¡ ÀÔÁõµÈ 2°³ Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦¸¦ º´¿ëÇϰųª º¹ÇÕÁ¦ Ä¡·á¸¦ ½ÃÀÛÇϵµ·Ï Çß´Ù<±×¸²>.
ƯÈ÷ “Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦ Ä¡·á ½Ã¿¡ ½ÉÇ÷°ü»ç°Ç °¨¼ÒÈ¿°ú¸¦ ÀÔÁõ¹ÞÀº ¾ÈÁö¿ÀÅÙ½ÅÀüȯȿ¼Ò¾ïÁ¦Á¦(ACEI), ¾ÈÁö¿ÀÅٽżö¿ëüÂ÷´ÜÁ¦(ARB), Ƽ¾ÆÁöµå ÀÌ´¢Á¦, µðÇÏÀ̵å·ÎÇǸ®µò Ä®½·±æÇ×Á¦(CCB) µîÀÌ Ä¡·á¼±Åÿ¡ Æ÷ÇÔµÅ¾ß ÇÑ´Ù”¸ç Ç÷¾Ð°ÇϷ°ú ´õºÒ¾î ½ÉÇ÷°ü º¸È£È¿°ú¸¦ °Á¶Çß´Ù. ÇÑÆí °íÇ÷¾ÐÀ» µ¿¹ÝÇÑ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ ¾ËºÎ¹Î/Å©·¹¾ÆƼ´Ñ ºñÀ²ÀÌ 300mg/g ÀÌ»ó(A) ¶Ç´Â 30~299mg/g(B)ÀÎ °æ¿ì ACEI ¶Ç´Â ARB°¡ 1Â÷Ä¡·á¿¡ ±Ç°íµÈ´Ù°í ¹àÇû´Ù. ´ëºÎºÐÀÇ È¯ÀÚ¿¡¼ Ç÷¾Ð¸ñǥġ ´Þ¼ºÀ» À§ÇØ Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦ º´¿ë¿ä¹ýÀÌ ¿ä±¸µÈ´Ù´Â ¼³¸íµµ µ¡ºÙ¿´´Ù.
ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ
ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ ¿ª½Ã ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¿¹¹æ¿¡ ÇʼöÀûÀÎ Ä¡·áŸ±êÀÌ´Ù. ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2018’À» º¸¸é, ´ç´¢º´ À¯º´ÀÚÀÇ 35%°¡ °íÄÝ·¹½ºÅ×·ÑÇ÷ÁõÀ» µ¿¹ÝÇÏ°í ÀÖ´Ù. ¹Ý¸é ´ç´¢º´ À¯º´ÀÚ 10¸í Áß 4¸í¸¸ÀÌ LDLÄÝ·¹½ºÅ×·Ñ Á¶Àý ¸ñǥġ¸¦ ´Þ¼ºÇÏ°í ÀÖ´Â °ÍÀ¸·Î º¸°íµÆ´Ù. ADA °¡À̵å¶óÀÎ ¿ª½Ã ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ °ü¸®¸¦ ÁÖ¿ä Ä¡·áŸ±êÀ¸·Î °£ÁÖÇÏ°í ÀÖ´Ù. ¿ÃÇØ °¡À̵å¶óÀÎÀº Áö³ÇØ¿Í °°ÀÌ ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ Ä¡·á¿¡ ÀÖ¾î ÁöÁú ¸ñǥġ¸¦ Á¦½ÃÇÏÁö ¾Ê°í, ½ºÅ¸Æ¾ÀÇ °µµ¿¡ µû¶ó Â÷º°ÈÇϵµ·Ï Çß´Ù.
½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á
°¡À̵å¶óÀÎÀº ¿¬·É, ASCVD º´·Â, ASCVD À§ÇèÀÎÀÚ ¿©ºÎ µî ȯÀÚÀÇ À§Çèµµ¿¡ µû¶ó Áß°µµ¿¡¼ °í°µµÀÇ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á¸¦ ±Ç°íÇß´Ù. °¡Àå ¿ì¼±ÀûÀ¸·Î ASCVD º´·ÂÀÌ Àְųª 10³â³» ASCVD ¹ß»ýÀ§ÇèÀÌ 20%¸¦ ÃÊ°úÇÏ´Â ´ç´¢º´ ȯÀÚµéÀº ¿¬·É¿¡ °ü°è¾øÀÌ °í°µµ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á¸¦ Àû¿ëÇÏ´Â °ÍÀ» ¿øÄ¢À¸·Î Çß´Ù.
ASCVD ¹«º´·ÂÀÚ¿Í °ü·ÃÇؼ´Â 40¼¼¸¦ ±âÁØÀ¸·Î ¹Ì¸¸ ¿¬·É´ëÀÇ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ Ãß°¡ÀûÀÎ ASCVD À§ÇèÀÎÀÚ(LDLÄÝ·¹½ºÅ×·Ñ 100mg/dL ÀÌ»ó, °íÇ÷¾Ð, Èí¿¬, °úüÁß·ºñ¸¸, Á¶±â ASCVD °¡Á··Â)°¡ ÀÖ´Â °æ¿ì Áß°µµ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á°¡ ±Ç°íµÆ´Ù. ´õºÒ¾î ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¹«º´·ÂÀÚ·Î 40¼¼ ÀÌ»ó ¿¬·É´ë(40~75¼¼ Aµî±Þ, 75¼¼ ÀÌ»ó Bµî±Þ)¿¡°Ô´Â Áß°µµ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á¸¦ ±ÇÀåÇß´Ù. ¶ÇÇÑ “ASCVD °ü·Ã ´ÙÁß À§ÇèÀÎÀÚ¸¦ µ¿¹ÝÇÏ°í ÀÖ´Â ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡°Ô °í°µµ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á¸¦ °í·ÁÇÏ´Â °ÍÀÌ Å¸´çÇÏ´Ù”¸ç ´ë»çÁõÈıº ȯÀÚ¿¡°Ô °·ÂÇÑ ½ºÅ¸Æ¾ Ä¡·á¸¦ ±Ç°íÇß´Ù.
ºñ½ºÅ¸Æ¾°è
´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ÀÌ»óÁöÁúÇ÷Áõ Ä¡·á¿Í °ü·ÃÇØ ºñ½ºÅ¸Æ¾°è ¾à¹° ¿¡Á¦Æ¼¹Ìºê, PCSK9¾ïÁ¦Á¦ º´¿ëÀü·«µµ ±Ç°íµÆ´Ù. ADA´Â »õ °¡À̵å¶óÀÎÀ» ÅëÇØ LDLÄÝ·¹½ºÅ×·Ñ °ÇÏ¿Í °ü·ÃÇØ “½ºÅ¸Æ¾ ÃÖ´ë³»¾à¿ë·®À¸·Îµµ ¸ñǥġ¿¡ µµ´ÞÇÏÁö ¸øÇÏ´Â °æ¿ì(LDLÄÝ·¹½ºÅ×·Ñ ≥ 70mg/dL), ¿¡Á¦Æ¼¹Ìºê³ª PCSK9¾ïÁ¦Á¦¿Í °°Àº ÁöÁúÀúÇÏÁ¦ÀÇ Ãß°¡¸¦ °í·ÁÇÒ ¼ö ÀÖ´Ù”°í ¹àÇû´Ù. “µÎ ¾à¹° °¡¿îµ¥ ³·Àº ºñ¿ëÀ» °í·ÁÇØ ¿¡Á¦Æ¼¹Ìºê°¡ ¼±È£µÉ ¼öµµ ÀÖ´Ù”´Â ³»¿ëµµ ºÎ¿¬µÆ´Ù.
Áß¼ºÁö¹æ Á¶Àý±âÀüÀÇ Æä³ëÇǺ극ÀÌÆ®¿Í °ü·ÃÇؼ´Â Àü¹ÝÀûÀÎ ±Ç°í´Â ÀÌ·ïÁöÁö ¾ÊÀº °¡¿îµ¥, °íÁß¼ºÁö¹æÇ÷Áõ·ÀúHDLÄÝ·¹½ºÅ×·ÑÇ÷Áõ ȯÀÚ¿¡¼ ½ÉÇ÷°ü ÀÓ»óÇìÅÃÀÌ È®ÀÎµÈ °ÍÀ¸·Î ¾ð±ÞµÆ´Ù.
´ç´¢º´ÀÇ Á¾Âø¿ª¿¡´Â ½ÉÇ÷°üÁúȯÀÌ ±â´Ù¸®°í ÀÖ´Ù. ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¹ß»ý¿¡ Ç÷¼ÒÆÇ È°¼ºÈ¿¡ ÀÇÇÑ Ç÷Àü ¶Ç´Â »öÀüÁõ À§ÇèÀÌ ÁÖ¿äÀÎÀÚ·Î ÀÛ¿ëÇÑ´Ù. ¶§¹®¿¡ ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ½ÉÇ÷°ü»ç°Ç(½É±Ù°æ»öÁõ, ³úÁ¹Áß, ½ÉÇ÷°ü ¿øÀÎ »ç¸Á)À» ¸·±â À§Çؼ´Â, ½ÉÇ÷°üÁúȯ º´·ÂÀÌ ¾øÀ»Áö¶óµµ °íÀ§Ç豺ÀÏ °æ¿ì, 1Â÷¿¹¹æÀ» À§ÇØ Ç÷Àü°ü¸®¿¡ Àû±Ø ³ª¼¾ß ÇÑ´Ù. ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¿¹¹æ°ú °ü·ÃÇØ Ç×Ç÷¼ÒÆÇ¿ä¹ýÀÌ ÁÖ¿ä Àü·«ÀÇ Çϳª·Î °£ÁֵǴ °Íµµ ÀÌ ¶§¹®ÀÌ´Ù.
½ÉÇ÷°üÁúȯ 2Â÷¿¹¹æ
°¡À̵å¶óÀο¡¼´Â ¿ì¼± ASCVD º´·ÂÀÇ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡°Ô ½ÉÇ÷°üÁúȯ 2Â÷¿¹¹æÀ» ¸ñÀûÀ¸·Î ¾Æ½ºÇǸ°(1ÀÏ 75~162mg)À» »ç¿ëÇϵµ·Ï Çß´Ù. À̵é ȯÀÚ¿¡¼ ¾Æ½ºÇǸ°¿¡ ºÒ³»¾à¼ºÀÎ °æ¿ì¿¡´Â Ŭ·ÎÇǵµ±×·¼(1ÀÏ 75mg)À» ´ëü¼ö´ÜÀ¸·Î ¾ð±ÞÇß´Ù. ±Þ¼º°ü»óµ¿¸ÆÁõÈıº(ASC) ÈÄ¿¡´Â Àú¿ë·® ¾Æ½ºÇǸ°°ú P2Y12¾ïÁ¦Á¦¸¦ º´¿ëÇÏ´Â ÀÌÁßÇ×Ç÷¼ÒÆÇ¿ä¹ý(DAPT)À» 1³â(A) ¶Ç´Â ±× ÀÌ»ó(B) »ç¿ëÇϵµ·Ï ±Ç°íÇß´Ù.
ADA´Â »õ °¡À̵å¶óÀο¡¼ ´ç´¢º´ ȯÀÚÀÇ Ç×Ç÷¼ÒÆÇ¿ä¹ý¿¡ ¾Æ½ºÇǸ°À» 1Â÷¼±ÅÃÀ¸·Î ³»¼¼¿ì°í ÀÖ´Ù. ´Ù¸¸ ´ç´¢º´ ȯÀÚ Àü¹Ý¿¡ Àû¿ëÇÏ´Â °ÍÀº ¾Æ´Ï´Ù. ½ÉÇ÷°üÁúȯ °íÀ§Ç豺¿¡°Ô¸¸ 1Â÷¿¹¹æ ¸ñÀûÀÇ ¾Æ½ºÇǸ°À» »ç¿ëÇÒ ¼ö ÀÖ´Ù°í ¸í½ÃÇß´Ù.
°ü»óµ¿¸ÆÁúȯ
ADA´Â °ü»óµ¿¸ÆÁúȯ º´·ÂÀÇ ´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ ½ÉÇ÷°üÁúȯ ¿¹¹æÀ» À§ÇÑ Ä¡·áÀü·« ¶ÇÇÑ Á¦°øÇÏ°í ÀÖ´Ù. ½ÉÇ÷°üÁúȯ 2Â÷¿¹¹æÀ» ¸ñÀûÀ¸·Î Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦ Ä¡·á¿Í ÇÔ²² ½ÉÇ÷°ü º¸È£È¿°ú¸¦ ³ªÅ¸³»´Â Ç÷´ç°ÇÏÁ¦ÀÇ »ç¿ëÀ» ÁÖ¹®ÇÑ °ÍÀÌ Æ¯Â¡ÀÌ´Ù. ¿ì¼± ASCVD º´·ÂÀÚ¿¡°Ô ½ÉÇ÷°ü»ç°Ç À§Çè°¨¼Ò¸¦ À§ÇØ ACEI ¶Ç´Â ARB °è¿ÀÇ Ç×°íÇ÷¾ÐÁ¦ Ä¡·á¸¦ Àû¿ëÇϵµ·Ï ±Ç°íÇß´Ù. ƯÈ÷ ½É±Ù°æ»öÁõ °ú°Å·ÂÀÌ Àִ ȯÀÚÀÇ °æ¿ì »ç°Ç ¹ß»ý ÈÄ ÃÖ¼Ò 2³â°£ º£Å¸Â÷´ÜÁ¦ Ä¡·á¸¦ Áö¼ÓÇØ¾ß ÇÑ´Ù°í °Á¶Çß´Ù.
ASCVD º´·ÂÀÇ Á¦2Çü´ç´¢º´ ȯÀÚ¿¡¼ Ç÷´ç°ÇÏÁ¦ ¼±Åðú °ü·ÃÇؼ´Â »ýÈ°¿ä¹ý°ú ÇÔ²² ¸ÞÆ®Æ÷¸£¹ÎÀ¸·Î Ä¡·á¸¦ ½ÃÀÛÇÏ°í, ÀÌ¾î ½ÉÇ÷°ü»ç°Ç ¹× ½ÉÇ÷°ü »ç¸Á·üÀ» °¨¼Ò½ÃŲ °ÍÀ¸·Î ÀÔÁõµÈ Ç÷´ç°ÇÏÁ¦¸¦ Ãß°¡ÇØ Ä¡·áÇϵµ·Ï Çß´Ù.
ÀÌ»óµ· ±âÀÚ sdlee@mostonline.co.kr
<ÀúÀÛ±ÇÀÚ © THE MOST, ¹«´Ü ÀüÀç ¹× Àç¹èÆ÷ ±ÝÁö>