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약물요법에서 SGLT-2억제제, GLP-1유사체 우선 고려임수 서울의대 교수(분당서울대병원 내분비내과)

대사증후군의 기본 개념

1980년대에 소개된 대사증후군이란 개념은 “과식과 운동부족 및 유전 등에 의한 비만으로 이상지혈증, 제2형당뇨병, 통풍, 고혈압, 지방간, 담석증 및 죽상경화증 등이 동일인에서 자주 발생한다”는 것이었다. 여기에 더해 미국의 Reaven 박사는 이런 개념을 인슐린 저항성·고인슐린혈증, 내당능 장애, 이상지혈증과 고혈압의 조합으로 정의했고 이후 대사증후군으로 불리게 됐다. 대사증후군을 치료해야 하는 이유는 대사증후군에 해당되면 심근경색증, 뇌졸중 등의 발생 위험이 2~4배 이상 높아지기 때문이다. 최근 들어서는 심뇌혈관질환이외에도 지방간, 특정 암 등 다양한 다른 질병들이 대사증후군과 관련이 있는 것으로 보고되고 있다.

대사증후군을 동반한 제2형당뇨병 환자의 치료

인슐린 저항성을 근간으로 한 대사증후군을 가지고 있는 제2형당뇨병 치료에 있어서 가장 우선은 체중 감소 및 운동이다. 특히 허리둘레는 복부내장지방을 반영한다. 대사증후군의 중심에는 내장지방의 축적이 있고 이에 대한 치료가 근간이 될 수 있다. 이에 따라 대사증후군에 해당하는 사람은 생활습관 개선이 가장 우선적인 치료가 된다.

- 식사 및 운동요법

치료의 제1단계는 내장지방형 비만의 개선을 목표로 한 식사 및 운동요법이다. 가능하면 영양사와의 상담을 통해 개개의 특성에 맞춘 관련 성분의 섭취 제한을 실시한다. 즉 고혈압이 문제가 되는 경우는 염분을 줄이고, 고지혈증이 문제가 되는 사람은 콜레스테롤을 낮추는 것을 중점적으로 전반적인 칼로리 제한을 실시한다. 운동은 본인이 규칙적으로 할 수 있는 어떠한 종류는 큰 상관은 없다. 다만, 전신을 다 사용할 수 있는 운동이 좋다. 대표적으로 수영, 자전거, 에어로빅, 요가, 탁구, 배드민턴 등을 들 수 있다.

나이에 따라 운동 종목도 달라질 수 있으며, 젊은 나이인 경우 조금 더 운동량이 많은 헬스, 축구, 스쿼시, 달리기 등을 고려할 수 있다. 60대 이상인 경우는 조깅, 가벼운 등산, 스포츠 댄스 등을 추천할 수 있다. 운동 시작 전에 맨손체조, 스트레칭 등으로 몸을 가볍게 풀어주는 것이 필요하고, 운동 후에도 가벼운 마무리 운동으로 마치는 게 좋다. 운동의 강도는 자신이 최대로 할 수 있는 정도의 60~70%면 충분하고, 적어도 30분 이상을 해야만 효과가 있다. 무엇보다도 규칙적으로 일주일에 3회 이상 하는 것이 필요하다.

또 대사증후군을 동반한 제2형당뇨병 환자에게 복부비만을 줄임으로써 얻을 수 있는 장점에 대해 교육하고, 이를 통해 환자에게 식사조절 및 규칙적인 운동을 열심히 할 수 있는 동기를 마련해줘야 한다. 처음부터 너무 무리하게 체중을 정상 값에 맞춰 낮추도록 강제하기 보다는 환자의 현재 몸 상태에 맞춘 목표를 만들어 내장 지방을 감소시킬 수 있도록 유도하는 것이 필요하다.

- 약물요법

약물요법이 필요한 경우는 장기간 투여해도 부작용이 없는 약제를 선택할 필요가 있다. 또 각 위험요소에 맞는 약제를 먼저 선택하고 약물 상호작용 등도 고려할 필요가 있다. 특히 모든 약제는 부작용이 있을 수 있으므로 약제 선택은 반드시 담당 주치의에게 진료를 받은 후 선택하는 것이 필요하다. 최근의 약제들은 단지 지질수치, 혈압, 혈당치를 저하시킬 뿐 아니라 부가적인 효과를 기대할 수 있다. 일례로, 혈당 강하를 위해 일차적으로 선택되는 메트포르민의 경우 최근 대장암 등의 발생을 억제하는 효과도 있는 것으로 나타났다. 최근에 사용이 가능하게 된, 소변으로 당을 배출해 혈당, 혈압, 체중을 감소시키는 sodium-glucose contransporter-2(SGLT-2) 억제제, 장호르몬(incretin) 효과를 극대화시킬 수 있는 glucagon like peptide-1(GLP-1) 유사체 등이 대사증후군을 동반한 제2형당뇨병 환자에게 효과적일 수 있다. 또한 혈압 강하를 목적으로 쓰는 레닌-안지오텐신계 억제제는 심장, 콩팥 등 중요 장기에 대한 보호효과가 있으며, 지질 강하 목적으로 많이 쓰는 statin 계열 약제는 혈관기능의 개선 효과가 있는 것으로 알려졌다.

요약

결론적으로 대사증후군은 당뇨병, 협심증, 심근경색증, 뇌졸중 발생을 야기할 뿐 만 아니라, 비만과 관련되어, 관절염, 암 등과도 관련이 있다. 실제로 대사증후군 환자의 심뇌혈관 질환의 발생률은 정상인 보다 2배 이상 많다. 최근에 국내의 40대 이상 성인에서 외견상 비만하지 않으면서 복부비만으로 인해 당뇨병, 고혈압, 이상지혈증 등이 폭발적으로 증가되고 있다. 따라서 대사증후군에 대한 올바른 이해와 이에 대한 적절한 치료가 필요하다.

대사증후군을 동반한 제2형당뇨병의 치료에 있어서, 가장 중요한 것은 대사증후군의 구성 요소인 고지혈증, 고혈압, 고혈당, 복부 비만의 개선을 위해 생활습관 개선이 근간이 되어야 함은 물론이다. 특히 혈당 조절 측면에서 보면, 메트포르민을 근간으로 하되, 최근에 소개된 새로운 당뇨병 약제인 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 유사체 등이 추천될 수 있다.

References

1. Hong AR, Lim S. Clinical characteristics of metabolic syndrome in Korea, and its comparison with other Asian countries. J Diabetes Investig. 2015 Sep;6(5):508-15.

2. Lim S, Eckel RH. Pharmacological treatment and therapeutic perspectives of metabolic syndrome. Rev Endocr Metab Disord. 2014 Dec;15(4):329-41.

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