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대사증후군과 심혈관 위험인자 종합관리 패러다임박성미 고려의대 교수(고대안암병원 순환기내과)

대사증후군은 심장 및 대사질환들을 근본으로 하는 위험인자들의 집합으로 알려져 있다. 특히 복부 또는 중심비만이 심장대사 위험도를 높이는 가장 중요한 인자이며 대사증후군의 개별 인자들은 독립적이면서도 서로 인과관계로 연결돼 죽상동맥경화성 심혈관질환(Athersclerotic cardiovascular disease, ASCVD)에 대한 위험도를 높이게 된다. 그리하여 대사증후군 인자들의 수가 증가함에 따라 ASCVD 위험도가 기하급수적으로 상승한다. 또한, 95만명 환자들에 대한 메타분석(J Am Coll Cardio. 2015)에 의하면 대사증후군 환자들은 관상동맥심장질환으로 사망할 가능성이 2배, 그리고 심근경색증이나 뇌졸중 발생 위험이 3배나 높은 것으로 알려져 있다.

고식적으로 약물치료는 고위험군에 해당하는 소규모 환자들에서 개별적인 위험인자들에 국한되어 있어 심혈관계질환의 예방과 치료가 제대로 이루어지지 않게 된다. 예를 들면, 대규모 임상연구(Scandinavian Simvastatin Survival Study, the Cholesterol and Recurrent Events trial, the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention studies, and Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease study)에서 고콜레스테롤 환자들에서 스타틴 치료가 심혈관질환유병률 및 사망률을 매우 유의하게 감소시켰더라도 여전히 심혈관질환의 위험은 상당하며 장기간 관찰한 결과 3분의 2에 해당하는 환자들이 결국에는 심혈관사건이 발생했다.

따라서, 총체적인 환자관리와 심혈관계 위험인자들을 감소시키는 종합관리(Global Cardiovascular Risk Management) 개념이 대두됐다. 이것은 종합적으로 여러가지 위험인자들을 강력하게 치료하는 것을 말하며 금연과 저밀도콜레스테롤 상승, 고밀도콜레스테롤 감소, 중성지방 상승, 높은 혈압, 인술린저항성, 비만과 혈당 관리를 모두 포함한다. 10년 ASCVD Risk와 같은 심혈관질환 위험도 모델을 통해 개별 환자의 질환 발생 가능성을 예측할 수 있으며 실제로 계산에 포함되는 인자들이 대사증후군 인자들로 이 또한 심혈관계 위험인자 종합관리 패러다임을 잘 반영한다 하겠다.

운동이나 식이요법 등의 생활습관 교정이 가장 우선시되는 치료 전략이나 위험인자들이 적절히 조절이 되지 않는다면 각각에 부합하는 중재치료를 고려하게 된다. 특히 이상지질혈증, 고혈압이나 고혈당증을 가진 경우에는 표적치료를 필수적으로 고려해야 한다. 대사증후군이 여러 위험요소의 복합질환임을 고려할 때, 심혈관질환의 예방효과 증대를 위해서는 다제병합요법이 필수적이다.

심혈관질환에 대한 2차 예방에 대한 다제약물요법의 효능은 이미 많은 연구에서 입증됐으며 특히 스타틴, 항고혈압약제 및 항혈전제의 투여는 관상동맥질환으로 인한 사망률을 지난 20년동안 50% 감소시켰다고 볼 수 있다. 약물순응도는 질환 예방과 치료에 매우 중요하며 알약 개수 및 횟수와 관련된 복용 방법의 단순화는 약물순응도를 극대화시킬 수 있고 궁극적으로 환자의 예후 개선과 의료비를 절감시킬 수 있다. 또한 이상약물 반응도 유의하게 줄이는 것으로 알려져 있다. 현재 단일 질환에 대한 고정용량 병합복합제(fixed dose combination, FDC)는 고혈압 및 당뇨병, 고지혈증 치료에서 널리 쓰이고 있으며 고혈압 약제와 스타틴이 하나의 정제로 만들어진 복합제의 처방도 점차 증가하고 있다. 그 외에 당뇨병 약제와 스타틴의 복합제도 임상시험 중에 있다.

폴리필(Polypill)은 여러 심혈관계 위험인자들을 동시에 감소시킬 목적으로 만들어진 다양한 성분들을 조합한 하나의 알약으로, 2003년 영국의 예방의학 Wald NJ 교수가 처음 서술했다.

스타틴, 항고혈압제, 호모시스테인, 아스피린 및 엽산을 포함하는 하나의 알약-폴리필을 복용했을 때 심혈관질환 및 뇌졸중을 각각 88%, 80% 줄일 것으로 예측했다. 현재는 폴리필이 여러 임상연구들의 결과를 기반으로 1·2차예방에 대해서도 받아들여지는 치료방법이 됐다.

가장 최근에 발표된 폴리필을 사용한 심혈관질환 예방을 위한 연구들을 살펴보면, UMPIRE (Eur J Prev Cardiol. 2014) 연구에서는 심혈관질환이 있거나 5년 심혈관질환 위험 ≥15%인 환자들에서 aspirin, simvastatin, lisinopril 그리고 atenolol 또는 히드로클로로티아지드(HCTZ) 조합으로 된 폴리필 사용이 일반적인 처방보다 약물순응도를 높였다고 발표했다.

PILL-Pilot 연구에서는 고위험군 및 기저 콜레스테롤이나 수축기혈압이 높았던 군에서 폴리필(aspirin + simvastatin + lisinopril + HCTZ)에 의한 조절 효과가 더 컸으며 심혈관질환에 대한 상대적 위험도를 폴리필군에서 48% 감소시킬 것으로 예측됐다(Eur J Prev Cardiol. 2016).

2016년 NEJM에 발표된 HOPE-3 연구는 심혈관질환이 없는 중등도 위험군의 환자군을 대상으로 하였으며 rosuvastatin + candesartan + HCTZ 3제 폴리필 요법이 위약 대비 주요 혈관사건을 29% 감소시키는 효과를 나타냈다.

아직까지 대사증후군 환자에서 약물용량이나 어떤 성분들을 조합할 것이냐에 대한 것들이 정립되지 않아 이에 대한 연구가 필요하겠지만, 복합제 또는 폴리필 사용의 가장 큰 장점은 환자의 순응도 개선 및 질환 발생에 따라 지속적으로 요구되는 의료비를 줄일 수 있다는 것이다. 따라서 대사증후군 환자에서 심혈관질환 예방 및 치료를 위해 다제 병합요법은 필수적이며 개개인의 특성에 맞는 복합제 또는 폴리필 처방과 관심이 필요하다.

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