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NOAC 통한 암환자의 VTE 예방, 가능할까?
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.04.10 18:03
  • 호수 74
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지난해 12월 미국혈액학회(ASH) 연례학술대회에서는 흥미로운 연구가 발표됐다. 비비타민K 길항제  경구용 항응고제 (NOAC)인 리바록사반이 정맥혈전색전증(VTE) 발생률을 낮출 수 있는지를 평가한 CASSINI 연구로, 중간~높은 수준의 혈전 위험도를 동반한 암환자를 대상으로 했다는 점에서 관심을 모았다. 결과적으로 CASSINI 연구는 1차 종료점에 도달하지 못했다. 단 하위그룹 분석에서 치료 순응도가 높은 환자에서는 유의한 혜택이 보고됐다. 이런 가운데 AVERT 연구에서는 또다른 NOAC인 아픽사반이 VTE 발생률을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다.

암 환자에서 VTE 예방

암 관련 혈전증(CAT)은 중요한 문제로 부각되고 있다. 유럽암학회(ESMO)는 모든 암환자 중 20%에서 VTE가 발생하고, 부검에서는 50%가 VTE를 동반하는 것으로 나타났다고 정리했다.

특히 암이 없는 환자와 비교했을 때 암환자에서는 VTE 최초 발생 및 재발 발생 위험은 3.2배 높고, 사망 위험도 2.2배 높고, 항응고제로 인한 출혈 위험도 2.2배 높다고 강조했다. 암 환자에서 저분자량헤파린(LMWH)의 VTE 치료 및 예방효과를 평가한 연구(Annals of Oncology 2018;29:viii603-640)에서는 CAT가 증가하고 있음에도 간과되고 있고, VTE는 암 환자의 주요한 2차 사인으로 꼽힌다고 적시했다. 이에 ASCO, ESMO는 항응고제를 활용한 VTE 치료를 강조하고 있다. 하지만 VTE 예방전략은 적극적으로 권고되지 않고 있다. 미국임상암학회(ASCO)는 정기적인 혈전예방전략(thromboprophylaxis)을 권고하지 않았고, 사례별로 고려하도록 하고 있다.

암환자에서 NOAC의 예방효과

이런 상황에서 암 환자를 대상으로 NOAC을 활용한 VTE 예방전략에 관심이 모이고 있다. AVERT, CASSINI 연구는 NEJM  지난 2월 21일호에 게재됐다.

- AVERT

캐나다 오타와대학 Marc Carrier 교수팀이 발표한 AVERT 연구는 활성 암환자 중 VTE 위험이 높은 이들을 대상으로 했다. VTE 위험은 Khorana 점수(0~6점, 점수가 높을수록 정맥혈전색전증 위험이 높음)로 평가했다.

AVERT 연구는 무작위 위약군 대조 이중맹검 임상으로, 연구에서는 아픽사반 1일 2회 2.5mg과 위약 간 VTE 발생 감소 효과 비교했다. 1차 효과 종료점은 180일 추적관찰 기간동안 VTE 발생이었고, 주요 안전성 종료점은 주요 출혈발생이었다.

총 574명이 무작위에 포함됐고, 563명이 intention-to-treat 분석에 포함됐다. 180일 추적관찰 후 VTE 발생률은 아픽사반군 4.2%(288명 중 12명), 위약군 10.2%(275명 중 28명)로 아픽사반군의 VTE 발생위험이 59% 낮았다(HR 0.41, 95% CI 0.26-0.65, P<0.001).

주요 출혈 발생률은 아픽사반군 3.5%(10건), 위약군 1.8%(5건)로 아픽사반군에서 높았다(HR 2.00, 95% CI 1.01-3.95). 치료기간 중 주요출혈 발생률만 평가했을 때는 각각 2.1%(6건), 1.1%(3건)로 유사한 경향을 보였다.

- CASSINI

미국 클리버랜드클리닉 Alok A. Khorana 박사팀이 발표한 CASSINI 연구 역시 위험도가 높은 암환자(Khorana 점수 2점 이상)를 대상으로 했다. 이 연구도 이중맹검 무작위 임상시험 디자인으로 심부정맥혈전증이 없는 환자들을 선별해 리바록사반 10mg군과 위약군으로 분류해 180일 간 관찰했다. 선별검사는 8주마다 시행했다.

1차 효과 종료점은 하지의 근위부 심부정맥혈전증, 폐색전증, 상지 증상성 심부정맥혈전증 또는 하지의 원위부 심부정맥혈전증, 심부정맥혈전증으로 인한 사망이었다. 1차 안전성 종료점은 주요 출혈이었다.

연구에는 총 1080명의 환자들이 등록됐다. 이들 중 4.5%(49명)이 혈전증이 있었고 무작위에는 포함되지 않았다. 결과적으로 총 841명의 환자가 무작위에 포함됐다.

180일 시점 평가한 결과 1차 종료점은 리바록사반군에서 6.0%(420명 중 25명), 위약군에서 8.8%(421명 중 37명) 발생해 리바록사반군에서 위험이 34% 낮은 경향을 보였다(HR 0.66, 95% CI 0.40-1.09, P=0.10). 중재전략을 시행한 기간만 분석한 결과에서는 각각 리바록사반군 2.6%(11명), 위약군 6.4%(27명)으로 리바록사반군에서 60% 낮았다(HR 0.40, 95% CI 0.20-0.80).

주요 출혈 발생률은 리바록사반군에서 2.0%(405명 중 8건), 위약군에서 1.0%(404명 중 4건)로 리바록사반군에서 위험이 더 높았다(HR 1.96, 95% CI 0.59-6.49). 또 2차 효과 종료점 중 모든 원인으로 인한 사망위험은 리바록사반군 20.0%, 위약군 23.8%으로 큰 차이가 없었다.

긍정적 신호…하지만 연구는 필요

이 2개 연구에 대한 평론을 발표한 이탈리아 페루지아대학 Giancarlo Agnelli 교수는 AVERT, CASSINI 연구에서 긍정적인 결과가 제시되기는 했지만, 일반화하기에는 제한점이 있다고 정리했다.

AVERT 연구에서는 아픽사반이 intention-to-treat 분석에서 위약군 대비 정맥혈전색전증 발생률을 낮췄지만, 동시에 주요 출혈 발생률도 높았다는 점을 지적했다. 또 “가장 일반적인 암종 중 일부인 결장암, 유방암, 전립선암은 2개 연구에서 다뤄지지 않았고, VTE 위험도를 평가한 Khorana 점수도 일부 암종(폐암 등)에서는 낮은 연관성을 보인다”는 점도 언급했다.

이에 Agnelli 교수는 “이런 점을 감안했을 때 AVERT, CASSINI 연구 결과를 일반화하기에는 제한적이라는 평이다. 특히 개별적인 암종이나 환자별 화학요법제제에 따른 자료가 있어야 가능할 것으로 보인다”고 제언했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#항응고제#리바록사반#아픽사반#암

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