비만 관리, 환자 접근부터

이 가이드라인에서는 1차 의료기관 비만 관리의 큰 틀을 우선 제시했다. 적절한 시점의 진단 및 평가, 지속적인 치료가 핵심은 맞지만, 진단, 평가에 앞서 환자와의 커뮤니케이션에 높은 비중을 실었다. 장기적이고 환자 중심의 중재전략이 우선되는 상황에서 환자의 치료의식을 고취시켜야 한다는 것이다.

커뮤니케이션 단계에서는 환자가 치료에 높은 순응도를 보일 수 장기간 상호 면담을 통해 치료동기를 부여(motivation)하고, 동시에 비만 환자라는 점이 낙인(stigmatization)으로 작용하지 않도록 신경쓸 것을 당부했다. 낙인이 환자의 식사장애, 비만악화, 치료거부, 우울증, 나아가서 자살충동까지 유발할 수 있기 때문이다.

평가에서는 체질량지수(BMI)와 함께 허리둘레를 지속적으로 측정할 것을 당부했다. 가이드라인에서는 허리둘레가 내장지방과 심장대사 질환에 대한 예측인자가 될 수 있다는 점에 무게를 뒀다. 이와 같은 맥락에서 심장대사질환을 비롯한 동반질환들을 치료한다.

치료는 가능한 비만 전문가, 영양사, 식단 전문가, 운동 전문가, 정신건강의학 전문가 등으로 구성된 다학제팀을 통해 치료하도록 했고, 체중감량의 목표수치로는 동반질환 등 세부적인 조건별로 차이는 있지만 최초 5~10% 수준으로 제시했다. 특히 5~15% 감량은 행동요법을 통해서도 도달할 수 있는 목표로, 이를 통해 환자의 신체에 대한 이미지, 자기존중, 삶의 질에 긍정적인 영향을 기대할 수 있다고 부연했다.

추가적으로 체중감량 후 체중이 다시 늘어나는 것도 관리해야하고, 신체활동량의 증가를 통해 궁극적으로 사망률도 줄여야 한다고 당부했다.

환자와의 커뮤니케이션

각 치료단계 별 세부에서는 구체적인 내용을 담았다. 커뮤니케이션에서는 환자에게 긍정적인 인상을 심어줄 것을 강조했다. 환자가 의료기관에 방문했을 때 적극적인 자세로 면담을 시행하고 부정적인 판단이나 편견을 가지지 않도록 했다. 그리고 같은 맥락에서 환자와의 관계에 긍정적일 수 있는 단어들을 선택하도록 했다.

이와 함께  이미 비만 환자는 장기간 부정적인 경험에 노출돼 있었다는 점을 고려해 면담 시작 전 환자가 체중에 대해 이야기할 준비가 돼있는지 확인한다. 또 ‘비만 환자’라고 칭하는 것보다 ‘비만을 동반한 환자’로 칭해 잠재적 낙인 위험을 줄인다.

비만평가

가이드라인에서는 비만의 발생 원인이 복합적이라고 강조하며 내부적 인자와 외부적 인자를 모두 평가해야 한다고 강조했다. 내부적 인자에는 유전학적 원인, 가족 프로파일, 임신 등 신체적 원인, 내분비적 비정상성 등이 있다. 외부적인자로는 환경, 직업, 생활습관, 열량 섭취, 식습관, 육체활동, 금연, 짧은 수면시간, 불면, 만성적 스트레스, 섭식장애, 정신사회적 인자, 우울증, 약물복용을 꼽았다.

가이드라인에서는 "비만이 없는 환자들도 이런 내외부적 인자에 노출되면 전기 비만이 발생하고, 시간이 흐르면서 비만으로 이환되게 된다"며 내외부적 인자에 대한 조기평가 및 관리의 필요성을 강조했다.

신체 평가에서는 체중, BMI, 허리둘레, 혈압, 동반질환, 대사증후군 등을 평가하도록 했다. 우선 BMI가 30kg/㎡, 초과일 경우 임상적으로 비만으로 정의하도록 했는데, 기준수치는 연령, 성별, 인종에 따라 개별화해야 한다는 단서조항을 달았다.

허리둘레는 복부비만 및 심장대사질환 여부 평가를 위해 측정을 당부했다. 동반질환으로는 특발성 두개내 고혈압, 뇌졸중, 관상동맥질환 및 관련 위험인자(당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압), 폐질환(폐쇄성 수면 무호흡증 등), 암, 췌장염, 골관절염, 피부질환, 통풍 등을 평가하도록 했다.

그 중 혈압 평가의 경우 10분의 휴식 시간 후 측정하도록 했고, 환자에 맞는 커프 사이즈를 확인하도록 했다. 그리고 비만 환자에서도 백의고혈압을 주의해야 한다는 점도 언급했다.

대사증후군은 허리둘레 남성 94cm 초과, 여성 80cm 초과면서, 중성지방 1.7mmol/L 이상 또는 특정지질 이상, HDL-C 남성 1.03mmol/L 미만, 여헝 1.29mmol/L 미만, 혈압 130/85mmHg 이상, 혈당 5.6mmol/L 이상이거나 제2형당뇨병으로 진단받은 경력이 있는 경우로 정의했다.

비만치료

가이드라인에서는 비만치료의 목적으로 합병증 예방, 환자의 대사적 건강 유지, 동반질환의 예방 또는 치료로 설정했다. 비만 치료의 핵심이 체중감량인만큼 감량 타깃 수치는 기저질환별로 구분해서 권고했다. 기저질환별로 차이가 있지만 대부분 5~10%가 목표로 설정됐다. 대사증후군은 10%, 제2형당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압, 다낭성난소증후군은 5~15%의 체중감량이 목표치료 제시했다. 단 비알코올성간질환(NAFLD)는 10~40%, 위식도역류질환(GERD)는 10% 이상 감량하도록 했다.

체중감량을 위한 1차 치료전략으로는 식습관개선을 꼽았다. 음식에 대한 열량섭취를 줄이고 간식 및 공복상태를 피하고, 환자가 배가 고플 때 식사하고 포만감을 느낄 때 중단하도록 했다. 식사는 천천히 즐기면서 먹도록 했다. 이와 함께 운동도 주요한 생활습관요법이라는 점을 강조했다. 운동은 외부활동을 높은 빈도로 시행하고, 유산소운동은 30분 이상씩 1주 2회, 근육 운동은 1주 2~3세트로 권고했다.

약물요법은 동반질환, 생활습관 치료와 반드시 병행해 시행하도록 했다. BMI가 30kg/㎡  초과거나 동반질환이 있으면서 BMI 27kg/㎡ 초과인 경우 약물을 투여한다. 유럽 내에서  사용가능한 약물로는 GLP-1 수용체 작용제인 리라글루타이드 3mg/day, 리파아제억제제 올리스텟 60(120)mg/day, 비선택적 도파민 노르에피네르핀 수송체 억제제 부프로피온/ 오피오이드 수용체 작용제 날트렉손 16/180mg/day을 제시했다.

베리아트릭 수술은 최종 치료전략으로 제시했는데, “중증 환자 중 중~장기간 비만을 이환한 환자에게 적용할 수 있는 효과적인 치료전략”이라고 설명했다. 이에 가이드라인에서는 기존 치료전략으로 체중이 감량되지 않으면서 BMI가 높고 제2형당뇨병 등 동반질환이 있는 환자에게 베리아트릭 수술을 고려하도록 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>