DPP-4억제제

팩트시트에 따르면, 혈당강하제 단독요법 처방 중에 DPP-4억제제는 2012년 3113 처방건수를 기록하며 통계가 잡히기 시작한다. 그러던 것이 2015년에는 8만 8041건, 2016년에는 12만 1457건으로 처방량이 급증하며 설폰요소제를 위협하고 있다. 같은 기간 설폰요소제는 27만 6810건, 16만 3143건, 13만 3361건으로 감소세를 보이고 있다. 이를 두고 학회 측은 설폰요소제가 2008년 이후로 급격히 감소하는 대신 DPP-4억제제의 처방이 늘어나는 추세라고 설명했다.

병용요법의 처방빈도를 보면 DPP-4억제제의 성장이 더 확연히 드러난다. 2000년대 초반에는 단독요법이 50% 이상이었으나 2010년 이후로 2제 병합요법 이상의 복합처방이 60%를 넘어섰다. 그리고 2016년 들어 병합요법의 비중이 70% 이상을 차지하며 강도 높은 약물치료가 대세를 이뤘다.

2제병용에 사용되는 혈당강하제의 능합은 메트포르민과 DPP-4억제제인 경우가 전체의 56.4%로 가장 높은 비율을 차지했다. 메트포르민 + 설폰요소제(27%), 설폰요소제 + DPP-4억제제(6%), 메트포르민 + 티아졸리딘디온(3%), 메트포르민 + SGLT-2억제제(3%) 등이 뒤를 따르고 있다.

2000년대 초반에는 메트포르민과 설폰요소제의 병용요법이 대다수였으나, DPP-4억제제가 출시된 이후 메트포르민과 DPP-4억제제의 병용요법 처방이 급격히 증가해 가장 흔하게 사용되고 있다는 것이 학회의 설명이다.

혈당 의존적 인슐린 반응

DPP-4억제제는 인크레틴을 비활성화하는 DPP-4 효소를 억제해 GLP-1의 생활성화를 촉진하는 기전이다. 체내 혈당 수치에 따라 베타세포의 양을 늘려 인슐린 분비능을 강화하고, 베타세포 기능을 개선해 혈당을 조절한다.

이를 혈당 의존성 인슐린 반응(glucose dependent insulin response)이라고 하는데, 체내 혈당의 높고 낮은 상태를 고려해 인슐린 분비능을 맞춤조절하는 것이다. 때문에 혈당변동성을 줄이고 안정된 혈당조절이 가능하다는 주장이 제기되는 것이다.

Guideline says....

미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서는 DPP-4억제제를 인크레틴 기반 약물로 부작용이 적고 저혈당증이 위험이 거의 없다고 정리하고 있다. 혈당강하 효과는 중간 수준이고, 저혈당증은 없으며 체중변화에도 중립적이라고 부연했다.

이와 함께 만성 신장질환(CKD) 진행에도 영향을 미치지 않는다는 점도 덧붙였다. 제2형당뇨병 치료 알고리듬에서도 안전성을 담보해줄 수 있는 전략으로 자리잡고 있다. ADA는 체중관리, 운동 등 통합적 생활습관개선과 메트포르민을 1차치료 전략으로 권고했고, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)이나 CKD 유무에 따라 치료전략을 구분하고 있다.

ASCVD나 CKD가 없는 환자에 대한 2차전략 중 저혈당증 위험이 낮은 치료전략 중 하나로 DPP-4억제제를 꼽았다. DPP-4억제제 추가 후에도 혈당이 증가하면 SGLT-2억제제나 티아졸리딘디온(TZD) 제제를 추가하고, 그럼에도 혈당이 높으면 설포닐우레아(SU)나 기저 인슐린을 투여하도록 안내한다.

이와 함께 DPP-4억제제는 3제요법에서도 체중증가 위험을 최소화할 수 있는 전략으로 꼽혔다. GLP-1수용체작용제나 SGLT-2억제제로 치료를 시작하고, 추가로 당화혈색소(A1C) 조절이 필요할 경우 GLP-1수용체작용제와 SGLT-2억제제를 병용하게 된다. 이후 추가적인 혈당강하가 필요해 3제요법이 필요한 경우, 또는 GLP-1수용체작용제 혹은 SGLT-2억제제에 금기사항이 있거나 내약성이 없을 경우 체중증가 위험에 중립적인 DPP-4억제제를 우선 적용하도록 했다.

대한당뇨병학회 진료지침에서도 ADA 가이드라인과 동일하게 생활습관개선과 메트포르민을 1차치료 전략으로 권고했고, DPP-4억제제는 2차치료부터 사용할 수 있다고 제시했다. 3제요법에서는 메트포르민 기반으로 TZD, 설포닐우레아, 인슐린, SGLT-2억제제와 함께 사용할 수 있다.

대한당뇨병학회 진료지침에서도 DPP-4억제제가 중간 수준의 혈당강하 효과를 보이면서 저혈당증 위험은 낮고, 체중과 심혈관에는 중립적인 영향을 미친다고 정리했다. 이와 함께 식후 고혈당을 개선시킬 수 있고 식사에 무관하게 복용할 수 있다는 점도 강점으로 꼽았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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