GLASSY

GLASSY 연구에서는 급성관상동맥증후군(ACS) + 안정형 관상동맥질환 환자를 대상으로 했다. 9개국 20개 의료기관에서 7585명을 모집했고 평균 연령은 64.9세, 여성은 23.7세, 고혈압 동반율은 73%, 당뇨병은 24%, 신부전(eGFR＜60mL/min)은 13%, 말초혈관질환은 7%, 심근경색증 병력은 29%로 나타났다.

연구에서 집중한 전략은 아스피린 75~100mg/day + 티카그렐러 90mg 1개월 병용 후 장기간 티카그렐러 90mg 단독요법이었다. 대조군은 ACS 환자의 경우 아스피린 + 티카그렐러 1년 후 아스피린 1년 전략, 안정형 관상동맥질환 환자에서는 아스피린 + 클로피도그렐 1년 후 아스피린 2년 전략이었다. 즉 기존 12개월 DAPT 후 아스피린 전략(DAPT 12개월군)과 1개월 아스피린 + 티카그렐러 병용 후 티카그렐러 단독요법(티카그렐러 단독요법군)의 효과 및 안전성을 비교한 것. 1차 효과 종료점은 모든 원인 사망, 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 응급 타깃혈관 재관류술로 비열등성, 가능하다면 우위성을 평가했다. 1차 안전성 종료점은 BARC 3 또는 5형 출혈이었고, 우위성을 평가했다.

2년 시점 1차 종료점을 분석한 결과 티카그렐러 단독요법군의 발생률은 7.1%, DAPT 12개월군의 발생률은 8.4%로 비열등한 것으로 나타났다(RR 0.72-0.99, P＜0.001). 단 우위성 입증에는 실패했다. 모든 원인 사망 또는 심근경색증 발생률은 각각 3.8%, 4.4%였다(P=0.073)

세부적으로 1년을 기점으로 위험을 분석한 결과에서는 대부분 차이가 나지 않았지만, 스텐트 혈전증 발생률은 1년 이후에는 티카그렐러 단독요법군에서 크게 낮아지는 것으로 확인됐다(RR 0.14, 95% CI 0.03-0.63, P=0.007). 또 심근경색증의 경우 1년 시점까지는 대동소이했지만, 1년 이후부터는 티카그렐러 단독요법군의 위험이 46% 낮았다(RR 0.54, 0.33-0.88, P=0.062).

출혈을 평가한 안전성은 1년 시점까지는 양군 모두 2.5%로 유사했지만(RR 0.92, 95% CI 0.67-1.28), 1년 시점 이후에는 티카그렐러 단독군에서 증가경향을 보였다(RR 1.34, 95% CI 0.72-2.46, P=0.295).

TREAT

TREAT 연구에서는 섬유소용해치료를 받은 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 환자에서 클로피도그렐 대비 티카그렐러의 출혈발생 안전성이 확인됐다.

TREAT 연구는 비열등 3상 무작위 다기관 오픈라벨 임상시험으로 24시간 이내에 증상이 발생한 18세 이상 75세 이하 STEMI 환자들 중 섬유소용해 치료를 받은 환자들을 대상으로 했다.

10개국에서 총 3794명을 모집했고, 티카그렐러군과 클로피도그렐군으로 무작위 배정됐다. 1차 종료점은 TIMI 주요 출혈, 1차 안전성 종료점은 모든 출혈 사건(TIMI, PLATO, BARC 분류)였다. 2차 효과 종료점은 심혈관 사망, 심근경색증, 또는 뇌졸중 및 심혈관 사망, 중증 허혈증 재발, 일과성뇌허혈발작, 기타 동맥혈전성 사건 등이었다.

12개월 시점 주요 출혈 사건을 Cox 회귀분석으로 분석한 결과 통계적으로 유의하진 않았지만 티카그렐러군에서 출혈 위험이 낮은 경향을 보였다. 1차 종료점인 TIMI 주요 출혈발생률은 티카그렐러군 1.05%, 클로피도그렐군 1.22%(HR 0.86, 95% CI 0.47-1.56, P=0.61)이었고, PLATO 주요 출혈은 각각 1.57%, 2.12%(0.74, 0.46-1.18, P=0.21), BARC 3~5형 출혈은 1.62%, 1.96%(0.82, 0.51-1.33, P=0.43)로 일관된 결과를 보고했다.

2차 효과 종료점인 12개월 시점 심혈관 사망, 심근경색증, 중증 허혈증 재발성, 일과성뇌허혈발작(TIA), 기타 동맥혈전성사건 발생 위험은 티카그렐러군에서 12% 낮았다(HR 0.88, 95% CI 0.71-1.09). 하지만 통계적 유의성은 확보하지 못했다(P=0.25). 12개월 시점 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중 발생률은 티카그렐러군에서 7% 낮아 큰 차이가 없었다(0.93, 0.73-1.18, P=0.53).

STOPDAPT-2 

STOPDAPT-2 연구에서는 약물용출스텐트(DES) 시술 후 DAPT  1개월 후 클로피도그렐 단독요법 전략이  DAPT 12개월 전략 대비 허혈성 사건 및 출혈 위험에 혜택을 보인 것으로 나타났다.

STOPDAPT-2 연구는 2016년에 발표된 STOPDAPT 연구(Cardiovasc Interv Ther. 2016;31:196-209)의 후속연구다. STOPDAPT 연구는  전향적 다기관 임상시험으로 코발트-크롬 에버롤리무스 용출 스텐트(CoCr-EES) 시술 후 DAPT 3개월 전략의 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, TIMI 출혈 등 1차 종료점을 평가했다. 티에노피리딘 치료는 4개월 내에 중단했다. 1차 종료점을 분석한 결과 3개월 이후 1차 종료점은 매우 낮은 것으로 나타났다. 평가결과 심혈관 사망률 0.5%, 심근경색증 0.1%, 뇌졸중 0.7%, 스텐트 혈전증 0%, TIMI 주요/비주요 출혈률 0.8%였다. 1년 시점 1차 종료점 발생률은 2.8%로 나타났다. 연구 전 예상했던 6.6%보다 낮은 수치다. 이에 연구에서는 CoCr-EES 시술 후 DAPT 3개월 전략이 장기간 DAPT와 유사한 수준의 안전성을 보인 것으로 확인됐다.

STOPDAPT-2 연구에서는 STOPDAPT 연구에서 한 발 더 나아가 DAPT 1개월 전략의 효과와 안전성을 평가했다. STOPDAPT-2 연구는 일본인 환자를 대상으로 한 전향적 다기관 오픈라벨 무작위 임상시험이다. DAPT로는 아스피린 + P2Y12억제제 조합이었고, P2Y12억제제는 클로피도그렐 75mg/day 또는 프라수그렐 3.75mg/day을 적용했다. DAPT 1개월군은 DAPT 기간 후 클로피도그렐 75mg/day를 5년까지 투여했다. DAPT 12개월 DAPT군에서는 DAPT 기간 이후 아스피린을 5년까지 투여했다.

1차 종료점은 순수유해심혈관사건(net adverse cardiovascular events, NACE)으로 심혈관 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증, 뇌졸중, TIMI 주요 및 비주요 출혈의 통합 발생률이었다. 주요 2차 종료점은 심혈관 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증, 뇌졸중 등 허혈성 통합 종료점, TIMI 주요 및 비주요 출혈이었다.

연구에서는 최종 분석에는 DAPT 1개월군 1523명, DAPT 12개월군 1522명이 배정됐고, 최종 1년 추적관찰을 종료한 환자수는 각각 1478명, 1496명이었다. 베이스라인에서 평균 연령은 DAPT 1개월군 68.1세, 12개월군 69.1세였고, ACS 동반율은 각각 38%, 39%, STEMI 동반율은 19%, 18%, 당뇨병은 39%, 38%, 안정형 관상동맥질환 동반율은 62%, 61%였다.

1차 종료점 발생률은 DAPT 1개월군 2.4%, DAPT 12개월군 3.7%로 DAPT 1개월군의 위험이 36% 낮았다(HR 0.64, 95% CI 0.42-0.98, Log rank P=0.037). 주요 2차 허혈성 종료점 발생률은 각각 2.0%, 2.5%로 이 역시 DAPT 1개월군의 위험도가 21% 낮았다(HR 0.79, 95% CI 0.49-1.29, Log rank P=0.34).

주요 2차 출혈 종료점 발생률은 DAPT 1개월군 0.4%, 12개월군 1.5%로 DAPT 1개월 군의 위험도가 74% 낮았다(HR 0.26, 95% CI 0.11-0.64, P=0.002).

통합적으로 1년 시점 임상적 아웃컴을 분석한 결과 뇌졸중, TIMI 주요 및 비주요 출혈, BARC 3 또는 5형 출혈은 DAPT 1개월군에서 위험이 낮았다. 단 사망, 심근경색증, 스텐트 혈전증 위험은 DAPT 1개월군에서 높았고, 특히 TIMI 주요 및 비주요 출혈(0.4% vs 1.5%, P=0.004), BARC 3 또는 5형 출혈(0.5% vs 1.8%, P=0.003)은 DAPT 1개월군에서 유의하게 낮았다.

단 중증 만성 신장질환이 있을 경우에는 DAPT 12개월군에서 위험이 낮았다. 추가적으로 PARIS 혈전 위험 점수, CREDO-Kyoto 혈전 위험 점수가 높거나 낮은 경우에도 DAPT 1개월군에서 위험이 낮았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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