치료목표치

세계적으로 LDL-C를 최대한 낮춰야 심혈관질환을 예방할 수 있다는 가설에 무게가 실리고 있다. 미국임상내분비학회(AACE)가 초고위험군보다 위험도가 더 높은 극초고위험군(extreme risk group) 제시는 이런 경향을 단적으로 보여준다. 극초고위험군의 LDL-C 조절 목표치는 55mg/dL 미만이었다.

 하지만 한국지질·동맥경화학회는 국내 전문가들의 합의가 필요해 언급하는 수준에 그치면서 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 목표치를 70mg/dL 미만으로 유지했다. 극초고위험군에 대해 학회 내부에서도 논의가 진행된 것으로 알려져 있다. IMPROVE-IT, FOURIER 등 연구가 강력한 LDL-C 조절에 대한 근거인만큼 근거수준은 충분하지만, 서양인이 대다수 포함된 연구이기에 인종 간 차이를 고려해야 한다는 의견에도 힘이 실리고 있는 상황. 이에 학회에서는 유관학회와 논의를 진행하고, 아시아인 대상의 하위분석을 확인해야 한다는 입장을 밝히기도 했다.

큰 틀에서 치료전략은 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C, 비HDL-C 치료목표치를 제시했다. 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 가이드라인에서 제시하고 있는 스타틴 치료가 요구되는 환자군을 분류하는 것보다 치료목표가 있는 것이 국내 환자 추적관찰에 도움이 된다고 판단한 부분이다.

초고위험군은 관상동맥질환, 죽상동맥경화성 허혈성 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작, 말초혈관질환으로 정의했고, LDL-C 목표치는 70mg/dL 미만, 비HDL-C 목표치는 100mg/dL 미만으로 설정했다.

고위험군은 경동맥질환, 복부동맥류, 당뇨병으로 정의했고. LDL-C 목표치는 100mg/dL, 비HDL-C 목표치는 130mg/dL 미만이었다.

고위험군, 초고위험군과 관련해 “표적장기손상 또는 심혈관질환 주요위험인자가 있는 당뇨병 환자의 경우 위험도를 상향조정했고, 경동맥질환의 경우에도 50% 이상 경동맥 협착이라는 기준 대신 심혈관사건 위험이 높은 경동맥질환으로 수정했다”고 부연했다.

관상동맥중재술을 받은 환자를 초고위험군에 포함시켰다는 점도 달라진 점이다. 학회는 “관상동맥중재술을 받은 환자도 초고위험군에 포함시켜서 LDL-C가 70mg/dL 미만이라도 스타틴 치료를 시작할 수 있다”며 적극적인 LDL-C의 강하효과를 강조했다.

중등도위험군은 주요위험인자 2개 이상, 저위험군은 주요위험인자 1개 이하로 정의했고 LDL-C 목표치는 각각 130mg/dL 미만, 160mg/dL 미만, 비HDL-C 목표치는 160mg/dL 미만, 190mg/dL 미만으로 제시했다.

한편 이상지질혈증 진단 기준은 총콜레스테롤 240mg/dL 이상, LDL-C 160mg/dL 이상, 중성지방 200mg/dL 이상, HDL-C 40mg/dL 미만인 경우 중 하나일 때로 정의했다.

이상지질혈증 치료전략 

이상지질혈증 치료는 생활습관교정과 스타틴 투약으로 치료를 시작한다. 고위험군과 초고위험군은 생활습관교정과 함께 스타틴을 투여하고, 저위험군과 중등도 위험군은 수주~수개월 생활습관교정을 시행한 후 LDL-C 수치에 따라 스타틴 치료여부를 결정한다.

4차 치료지침에서는 스타틴의 대안 및 병용전략으로 에제티미브와 함께 PCSK9 억제제를 제시했다. 스타틴 최대용량으르도 LDL-C 목표치에 도달하지 못할 경우 에제티미브 병용요법을 우선 적용하고, PCSK9 억제제도 고려할 수 있도록 했다. 이와 함께 스타틴에 대한 이상반응이 있을 때도 에제티미브나 PCSK9 억제제로 대체하도록 했다. 

니코틴산은 사용가능 약물에서 삭제됐다. 이에 관련해 치료지침에서는 “여러 대규모 임상연구에서 심혈관질환의 예방에 대한 이득을 증명하지 못했고 오히려 안면홍조나 당대사 이상의 부작용이 심했으며 실제 국내 사용 가능한 약제도 없어서 치료부분에서 삭제했다”고 설명했다.

특수집단 이상지질혈증 관리

4차 치료지침에서는 별도의 질환을 가지고 있거나 의학적 상황을 고려해야하는 환자군에 대한 내용도 별도로 정리했다.

뇌졸중이 있을 경우 뇌졸중의 아형을 분류해 죽상경화증에 의한 허헐성 뇌졸중일 경우 이상지질혈증 관리에 무게를 싣도록 했다.

신장이식 환자는 사이클로스포린을 투여받고 있을 수 있어 잠재적인 약물 상호작용을 고려해 스타틴 중 플루바스타틴과 프라바스타틴을 선택할 것을 권고했다. 또 신장질환 환자 중 공복 중성지방이 1000 mg/dL 이상인 경우 피브린산 사용을 고려할 수 있다는 내용도 추가했다.

가족성 고콜레스테롤혈증에 대해서도 정리했다. 진단 기준으로는 Simon Broome 기준과 Dutch 기준과 함께  Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths (MEDPED) 기준을 사용할 수 있도록 했다. 또 한국인 가족성고콜레스테롤혈증을 대상으로 관련 유전자 돌연변이를 예측하는데 사용할 수 있도록 LDL-C 225mg/dL 이상에 대한 기준도 추가로 제시했다.

가족성 고콜레스테롤혈증 치료에서도 스타틴을 1차약물로 사용하되 스타틴 최대용량으로도 LDL-C 목표에 도달하지 못할 경우 에제티미브 추가 요법을 시행한다. 스타틴-에제티미브 병용요법도 역부족을 경우에는 담즙산 수지나 PCSK9 억제제 추가 사용을 권고했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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