새로운 권고사항

2013년 가이드라인 이후 발표된 근거들을 기반으로 혈당관리는 물론 지질관리, 심혈관질환 위험 평가, 혈압 조절, 심부전 관리에 대한 새로운 권고사항이 대거 추가됐다.

- 혈당강하치료 

가이드라인에서는 제2형당뇨병 환자 중 심혈관질환이 있거나 심혈관 초고위험군 및 고위험군에게 심혈관사건 위험 감소를 위해 SGLT-2억제제인 엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진과 GLP-1 RA인 리라플루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드를 권고했다. 세부적으로 엠파글리플로진은 심혈관질환을 동반한 제2형당뇨병 환자의 사망 위험 감소를 위해, 리라글루타이드는 심혈관질환이 있거나 심혈관 초고위험 및 고위험이 있는 제2형당뇨병 환자의 사망 위험 감소를 위해 사용할 수 있다는 권고사항도 추가됐다(Class Ⅰa). 여기에 더해 심부전 위험도가 높은 제2형당뇨병 환자에게는 삭사글립틴을 투여하지 않는다(Class Ⅲ)는 권고사항도 추가됐다.

한편 제2형당뇨병의 적절한 혈당조절을 위해 자가혈당평가를 고려하고(Class Ⅱb), 저혈당증을 피해야 한다는 점도 강하게 권고했다(Class Ⅰa).

- 심부전 위험 감소를 위한 당뇨병 치료

심부전 위험과 관련해 SGLT-2억제제의 관련된 권고사항을 새롭게 제시한 점도 눈에 띈다. 가이드라인에서는 심부전 원인 입원 위험을 감소시키기 위해 엠파글리프로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진 등 SGLT-2억제제를 권고했지만(Class Ⅰ), 추정 사구체여과율(eGFR)이 30mL/min/1.73㎡ 초과인 심부전 동반 당뇨병 환자에게는 메트포르민을 고려하도록 했다(Class Ⅱa).

이와 함께  시타글립틴과 리나글립틴은 심부전 위험에 중립적인 영향을 미치고 인슐린 치료도 심부전에서 고려할 수 있다(Class Ⅱb)고 권고했지만, 삭사글립틴과 티아졸리딘디온 계열 약물은 투여하지 않도록 했다(Class Ⅲ).

- 혈압조절

고혈압 관리에서는 생활습관개선을 우선 강조했고, 당뇨병 전단계 환자의 혈압 조절을 위해 베타차단제, 이뇨제보다 레닌-안지오텐신 알도스테론계(RAAS) 차단제를 권고했다. RAAS 차단제 기반 병용요법을 적용할 때는 칼슘채널차단제나 티아지드 및 티아지드 유사 이뇨제를 고려하도록 했다(Class Ⅰa). 이와 함께 당뇨병 환자에서 가정혈압자가측정을 고려하도록 했고, 혈압 평가 및 항고혈압제 치료 조정을 위해 24시간 활동혈압 측정을 고려해야 한다는 내용도 추가했다(Class Ⅱb).

- 지질

지질 관리에서는 에제티미브와 PCSK9억제제에 대한 내용이 더해졌다. 최고용량 스타틴으로도 지속적으로 LDL-C가 높은 초고위험군 환자에서는 에제티미브를 병용하고, 스타틴 내약성이 없을 경우에는 PCSK9억제제 사용을 권고했다(Class Ⅰa).

30세 이상 제1형당뇨병 환자 중 증상이 없는 환자에게는 스타틴을 고려할 수 있고(Class Ⅱb), 잠재적으로 임신 위험이 있는 여성에서는 스타틴을 투여하지 않는다(Class Ⅲ)는 권고사항도 추가했다.

- 항혈전요법

항혈전요법에서는 아스피린 단독요법, 이중항혈소판요법(DAPT), 경구용 항응고제 단독요법을 복용하고 있는 이들 중 위장관 출혈 위험이 높을 경우 프로톤펌프억제제(PPI)를 병용해야 한다(Class Ⅰa)는 권고사항이 추가됐다. 또 주요 출혈 합병증이 없으면서 DAPT에 내약성이 있는 초고위험 당뇨병 환자에서 DAPT는 12개월 이상 시행하되 3년 이하로 고려한다는 내용도 더해졌다(Class Ⅱa).

- 심혈관위험 평가

고혈압 또는 심혈관질환 의심 당뇨병 환자에서는 휴식 시의 심전도 검사를 권고했고(Class Ⅰ), 심혈관 위험인자(CV risk modifier) 평가 차원에서 경동맥 또는 대퇴부 초음파 검사를 통해 플라크 여부 및 정도를 확인하도록 했다. (Class Ⅱa).

이와 함께 관상동맥 CT 조영술과 기능적 영상의학검사로 관상동맥질환 선별검사를 진행하고, 심혈관 위험 인자 확인 차원에서 관상동맥석회화점수(CAC), 발목상완지수(ABI) 평가도 고려할 수 있다고 제시했다(Class Ⅱb). 단 경동맥 초음파 중막내막 두께 측정은 심혈관 위험도 평가전략으로 권고하지 않았다(Class Ⅲ),

- 당뇨병 환자에서 심부전 치료

이식형심장제세동기(ICD), 심장재동기화치료(CRT), 이식형 재세동기를 활용한 심장재동기화치료(CRT-D)를 활용한 기기 치료를 권고했다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 베타차단제, 무기질코르티코이드 수용체 작용체 치료로도 증상이 남아있는 박출량보존 심부전을 동반한 당뇨병 환자에서는 ACEI 대신 사쿠비트릴/발사르탄을 사용한다. 2개 또는 3개 혈관병변이 있는 관상동맥질환과 박출량보존심부전이 동반된 당뇨병 환자에게는 CABG를 권고했다(Class Ⅰ).

최대한의 심부전 치료에도 증상이 있을 경우 동율동 및 휴식 시 심박 70bpm 이상인 심부전 동반 당뇨병 환자에서는 이바브라딘을 고려해야 한다(Class Ⅱb). 단 박출량보존심부전 동반 당뇨병 환자에서는 알리스키렌은 권고하지 않았다(Class Ⅲ).

- 부정맥 관리

빈번한 조기심실수축이 동반된 당뇨병 환자에서는 구조적 심질환 진단을 시도하고, 부정맥을 야기할 수 있는 저혈당증을 피해야 한다고 강조했다(Class Ⅱa).

- 말초동맥질환 진단 및 관리

증상성 하지동맥질환을 동반한 당뇨병 환자에서는 저용량 리바록사반 2.5mg + 아스피린 100mg을 고려해야 한다는 권고사항이 추가됐다(Class Ⅱa).

- 만성신장질환 관리

SGLT-2억제제는 당뇨병성 신장질환 진행 감소 목적으로 적용할 수 있다고 제시했다(Class Ⅰ).

개정된 권고사항

EAS와 EASD는 이번 업데이트를 통해 당뇨병 환자와 관련된 심혈관 위험인자, 동반된 심혈관질환 관리에 대한 권고사항을 한층 구체적으로 기술했다.

- 혈압 

우선 혈압 목표수치를 개별화했다. 이전 가이드라인에서는 모든 환자에게 140/85mmHg 미만 조절을 주문했지만(Class Ⅰa), 이번 2019년판에서는 수축기혈압은 기본적으로 130mmHg까지 낮추되 내약성이 있는 환자에서는 130mmHg 미만까지 떨어뜨릴 수 있도록 했다. 단 120mmHg 미만으로의 조절은 권고하지 않았다.

65세 이상 환자의 경우 수축기혈압은 130~139mmHg, 이완기혈압은 80mmHg 미만으로 조절하도록 했다. 단 이완기혈압은 70mmHg 미만으로 떨어뜨리지는 않도록 했다(Class Ⅰa).

한편 뇌혈관사건 또는 당뇨병성 신장질환 위험이 높은 환자에서는 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 조절하는 전략도 고려하도록 했다(Class Ⅱb).

- 지질 

지질 관리에서는 조기 관리와 고강도 치료를 강조했다. 이전 가이드라인에서는 당뇨병 환자 중 심혈관 고위험군은 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 100mg/dL, 심혈관 초고위험군은 70mg/dL 미만으로 권고했다(Class Ⅰa). 이에 비해 2019년판에서는 당뇨병 환자 중 심혈관 중등도 위험군의 목표치를 LDL-C 100mg/dL 미만, 고위험군은 70mg/dL, 초고위험군은 55mg/dL 미만으로 권고해(Class Ⅰa) 전반적으로 초기부터 엄격한 LDL-C 관리를 요구했다.

- 혈당 

메트포르민의 역할도 심혈관 위험과 연관돼 구체적으로 정리됐다. 2013년 가이드라인에서는 메트포르민을 당뇨병 환자의 1차 치료전략으로 고려해야 한다는 내용만 기술했지만, 2019년 가이드라인에서는 ‘심혈관질관이 없고 중등도 심혈관 위험이 있으면서 과체중이 동반된 제2형당뇨병 환자’로 명확하게 기술했다(Class Ⅱa).

- 항혈소판치료

항혈소판치료에서는 아스피린의 역할도 재정립됐다. 이전 가이드라인에서는 심혈관질환 위험도가 낮은 당뇨병 환자에게는 아스피린을 1차 예방 목적으로 권고하지 않았지만(Class Ⅲ), 이번 업데이트를 통해 심혈관 초고위험 및  및 고위험을 동반한 당뇨병 환자에서 금기사항이 없을 경우 아스피린(75~100mg/day)을 1차 예방을 위해 고려할 수 있다(Class Ⅱb)는 내용을 추가했다. 단 중등도 심혈관 위험을 동반한 당뇨병 환자에서 1차 예방 목적으로 투여하지 않는다는 단서조항을 달았다(Class Ⅲ).

- 부정맥

2013년 가이드라인에서는 (발작성 또는 지속성)심방세동에 비타민 K 길항제나 비비타민 K 길항제 경구용 항응고제(NOAC)를 동등한 수준으로 권고했고, NOAC으로 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반만 권고했다. 하지만 2019년 가이드라인에서는 NOAC을 우선 권고했고, 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반에 더해 에독사반도 사용가능한 약물 목록에 추가했다.

- 재관류술

재관류술도 크게 변한 부분이다. 2013년 가이드라인에서는 당뇨병 환자에서 베어메탈스텐트(BMS)보다 약물용출스텐트(DES)를 고려해야 한다고 권고했지만, 2019년판에서는 당뇨병 유무에 상관없이 동일한 기술을 적용하도록 권고했다(Class Ⅰa).

또 2013년 가이드라인에서는 관상동맥의 복잡성이 높지 않은(SYNTAX 점수 22점 이하) 제2형당뇨병 환자에 대해서는 PCI를 CABG의 대체 전략으로(Class Ⅱb), 관상동맥 복잡성이 높은 환자(SYNTAX 22점 초과)에게는 CABG를 권고했다(Class Ⅰa).

하지만 2019년 가이드라인에서는 재관류술이 필요한 혈관개수, 근위부 좌전하행동맥(LAD)의 유무, 복잡성에 따라 관상동맥우회로술(CABG)와 경피적관상동맥중재술(PCI)에 대한 권고등급을 적시했다. △1개 또는 2개의 관상동맥 혈관 병변이 있고 근위부의 LAD가 없는 환자에게는 PCI를 권고했고(Class Ⅰa), CABG는 조금 낮은 권고등급으로 제시했다(Class Ⅱb). △1개 또는 2개 관상동맥 혈관 병변이 있고 근위부 LAD가 있을 경우에는 CABG와 PCI를 동등하게 권고했다(Class Ⅰa). △3개 관상동맥 혈관에 병변이 있고, 병변 복잡성이 낮은 환자에서는 CABG를 우선 권고했고(Class Ⅰa), PCI도 고려할 수 있도록 했다(Class Ⅱb). △좌주간부 관상동맥 병변이 있고 병변 복잡성이 낮은 환자에서는 CABG와 PCI를 동등한 권고수준으로 제시했다(Class Ⅰa). △3개 관상동맥 병변, 중등도 또는 높은 병변 복잡성이 있을 때는 CABG를 적용하고(Class Ⅰa) PCI는 적용하지 않도록 했다(Class Ⅲ). △좌주간부 관상동맥질환 병변에서 복잡성이 중동도일 때도 CABG를 우선 적용하고(Class Ⅰa) PCI도 고려할 수 있다고 제시했다(Class Ⅱa).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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