얼마나 위험한가?

내당능장애(IGT)나 공복혈당장애(IFG) 등 당뇨병전단계 환자에서 제2형당뇨병이 발생할 가능성은 정상혈당의 일반인과 비교해 1.5배 가량 높은 것으로 알려져 있다. 두 병태가 겹치면 위험도는 2배로 증가한다.

이들 당뇨병 고위험군을 방치하면 종국에는 당뇨병 환자가 되고 만다는 것인데, 생활요법이든 약물치료든 가용한 모든 수단을 동원해 당뇨병 발생 자체를 막거나 지연시키는 것이 급선무다.

한편 미국당뇨병학회(ADA)는 새 가이드라인에서 당뇨병전단계와 심혈관 위험증가의 연관성을 지적, 이들 환자군에서 심혈관 위험인자의 검진 및 치료를 제안했다.

누가 위험한가?

ADA는 2020년 새 가이드라인에서 “당뇨병전단계 환자에서 적어도 1년에 한 번 정도 정기적으로 제2형당뇨병 발생 여부를 모니터링해야 한다”며 당뇨병 예방의 중요성을 강조하고 있다.

당뇨병 발생 고위험군에 해당하는 당뇨병전단계 환자들은 △당화혈색소(A1C) 5.7~6.4% △내당능장애(IGT, 식후혈당 140~199mg/dL) △공복혈당장애(IFG, 공복혈당 100~125mg/dL)인 경우로, “이들 모두가 당뇨병 예방노력의 적용 대상”이라는 것이 학회의 설명이다.

생활요법 비용효과적이지만…

ADA는 당뇨병전단계 환자에게 적용할 수 있는 예방전략을 제시했다. 현단계에서 고위험군의 당뇨병 예방에는 생활요법이 1차적으로 적용된다.

ADA는 당뇨병 예방책과 관련해 “당뇨병전단계 환자에서 기존 체중의 7%를 줄이고 유지할 수 있는 집중 생활습관 개선요법과 최소 주당 150분 정도로 중등도 강도의 운동을 늘려야 한다”고 권고했다. 집중 생활습관 개선요법은 DPP(Diabetes Prevention Program) 등을 의미한다.

ADA는 한 발 더 나아가 “생활요법과 같은 당뇨병 예방 프로그램의 비용효과를 고려해, 의료진의 환자교육에 보험급여가 이뤄져야 한다”주문했다.

약물까지 총동원령

당뇨병전단계 환자에서 생활요법의 적용은 당뇨병 예방에 비용효과적인 것으로 보고돼 왔다. 하지만 생활요법은 환자들이 지속적으로 끌고가지 못한다는 순응도의 문제를 맹점으로 안고 있다. 당뇨병 예방을 위해 생활요법에 더해지는 약물치료의 필요성이 제기되는 이유다.

ADA는 새 가이드라인에서 당뇨병전단계 환자의 당뇨병 예방전략으로 약물치료를 권고하고 있다. 구체적으로는 “체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 초과, 60세 미만 연령대, 임신성당뇨병 병력 여성에 해당하는 당뇨병전단계 환자에서 제2형당뇨병의 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려해야 한다”고 권고했다.

ADA는 “메트포르민, α-글루코시다제억제제, 올리스탯, 티아졸리딘디온계와 같은 약제들이 다양한 정도의 당뇨병 위험감소 혜택을 보였다”면서도 “메트포르민이 장기적 안전성과 함께 가장 강력한 효과의 근거를 갖고 있다”고 밝혔다. 한편 ADA는 “메트포르민의 장기적인 사용이 생화학적 비타민 B12 결핍과 연관이 있을수도 있다”며 “메트포르민 투여환자, 특히 빈혈이나 말초신경병증 환자의 경우 정기적으로 비타민 B12 측정을 고려해야 한다”고 부연했다.

메트포르민

대표적 경구 혈당강하제인 메트포르민은 일련의 임상연구를 통해 당뇨병 예방효과가 장기간 안전하게 발휘되는 것으로 검증받은 바 있다. 집중 생활요법과 메트포르민 약물요법의 당뇨병 예방효과를 본 DPP(Diabetes Prevention Program) 연구를 놓고 3년과 10년에 이어 15년까지 장기관찰한 결과다.

DPP 연구의 15년 관찰결과에 따르면, 메트포르민 치료를 받은 당뇨병 고위험군 환자의 당뇨병 발생률은 위약군에 비해 18%(위약 대비 생활요법 27%) 낮았다. 본래 연구의 3년(31%↓, 생활요법 58%↓) 결과와는 차이를 보이지만 10년(18%↓, 생활요법 34%↓) 관찰결과는 그대로 유지됐다.

D-CLIP 연구에서는 아시아 당뇨병전단계 환자에서 메트포르민 요법의 당뇨병 예방효과가 보고됐다. 단독 IGT이거나 IFG 또는 IGT·IFG 복합장애를 동반한 비만·과체중 환자들을 생활요법 또는 생활요법 + 메트포르민 그룹으로 나눠 치료한 결과, 3년 추적·관찰 동안 당뇨병 발생빈도가 34.9% 대 25.7%로 약물치료를 더한 그룹의 상대위험도가 32% 유의하게 낮았다.

가장 최근에는 메트포르민 약물요법 + 생활요법과 생활요법의 당뇨병 예방효과를 비교한 연구들에 대한 메타분석 결과가 발표돼 관심을 끌기도 했다. 올해 초 Cochrane Library에 게재된 ‘제2형당뇨병 고위험군에서 메트포르민의 당뇨병 예방·지연효과’에 관한 메타분석에 따르면, 생활요법에 메트포르민 약물요법을 더해 치료했을 때 생활요법 대비 당뇨병 예방효과가 더 뛰어났던 것으로 나타났다. 반면 집중 생활요법과 비교해서는 메트포르민의 유의한 당뇨병 예방효과가 관찰되지 않았다.

연구팀이 총 20개의 무작위·대조군 임상연구를 한 데 모아 메타분석한 결과, 생활요법 대비 생활요법 + 메트포르민 그룹의 제2형당뇨병 발생 상대위험도가 50% 유의하게 낮았다(RR 0.50, P＜0.001).

반면 집중 생활요법 단독 대 집중 생활요법 + 메트포르민 치료그룹을 비교한 8개의 무작위·대조군 임상연구에 대한 메타분석에서는 메트포르민 치료군의 상대위험도가 20% 낮았으나 통계적으로 유의미한 차이는 아니었다(RR 0.80, P=0.42).

TZD

뇌혈관질환 병력의 인슐린저항성 환자에서 티아졸리딘디온계(TZD) 피오글리타존의 심혈관사건 예방효과를 입증한 IRIS 연구는 부차적으로 검증된 당뇨병 예방효과로 인해 더욱 주목을 받은 바 있다.

IRIS 연구의 추가분석 결과에 따르면, 4.8년의 추적·관찰에서 피오글리타존과 위약군의 당뇨병 발생빈도가 3.8% 대 7.7%로 피오글리타존군의 상대위험도가 52% 유의하게 낮았다.

피오글리타존 역시 앞선 임상연구를 통해 당뇨병 예방효과를 검증받은 바 있다. IGT 환자를 대상으로 진행된 ActNow 연구에서 당뇨병 발생빈도가 2.1% 대 7.6%로 생활요법군 대비 피오글리타존군의 상대위험도가 72% 유의하게 낮았던 것.

아카보스

α-글루코시다제억제제계열의 아카보스 역시 임상연구를 통해 당뇨병 예방효과를 검증받았다. STOP-NIDDM 연구가 그 주인공으로, IGT 환자를 대상으로 아카보스가 제2형당뇨병으로의 진행을 예방 또는 지연시킬 수 있는지 보는 것이 목적이었다.

치료관찰 결과, 아카보스와 위약군의 당뇨병 발생빈도는 32% 대 42%로 시험군의 상대위험도가 25% 유의하게 낮았다(relative risk 0.75, P=0.0015). 특히 아카보스 치료군에서는 IGT에서 정상 내당능으로 전환되는 환자의 비율이 위약군보다 유의하게 높았다(P＜0.0001).

연구팀은 “IGT 환자에서 제2형당뇨병 발생을 예방 또는 지연시키기 위해 생활요법의 대체 또는 병용전략으로 아카보스를 사용할 수 있을 것”이라고 전했다.

대한당뇨병학회는?

한편 대한당뇨병학회는 지난해 업데이트한 당뇨병 진료지침을 통해 당뇨병전단계 환자에서 질환이환 예방을 위한 전략을 설명하고 있다. 학회는 우선 당뇨병전단계 환자군에서 생활습관 개선(식사와 운동요법, 체중감소)을 통해 당뇨병 발생을 줄일 수 있다는 점을 명확히 했다.

당뇨병 예방을 위한 약물치료는 “승인된 약제는 없다”며 선을 그으면서도 “여러 연구에서 메트포르민, 아카보스, 올리스탯, 피오글리타존과 같은 약제가 당뇨병 고위험군에서 당뇨병 발생을 의미 있게 지연 또는 예방했다”며 근거를 제시했다.

최종적으로는 “당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막기 위해 약물중재를 고려할 수 있다”며 이전보다 진일보된 권고안을 제시하기도 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>