GOLD 2019 → 2020 새로운 알고리듬

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 2020년 가이드라인에서는 세부적인 업데이트에 별도로 임상현장의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 관리에 도움이 될 수 있는 새로운 그림 및 도표를 추가했다.

- ICS 사용기준

우선 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 사용에 대한 내용이다. GOLD 2019 가이드라인에서 COPD 환자에 대한 ICS의 조심스런 사용을 강조한 내용에 이어 GOLD 2020 가이드라인에서는 혈중 호산구 수치와 함께 ICS 치료 적용에 대한 기준을 제시했다. 가이드라인에서는 △COPD 악화로 인한 입원병력 △지속성 기관지확장제 사용에도 불구하고 1년에 2회 이상 중등도 COPD 악화 △혈중 호산구 수치 300cells/㎕ 초과 △천식 병력이 있거나 동반일 경우 ICS를 사용하도록 했다. 지속성 기관지확장제 사용에도 1년에 1회 중증도 COPD 악화가 있고 혈중 호산구 수치가 100~300cells/㎕일 때는 ICS 사용을 고려한다.

하지만 폐렴사건이 반복되고, 혈중 호산구 수치가 100cells/㎕ 미만이면서 마이코박테리아 감염 병력이 있을 때는 ICS 사용을 금지하도록 했다.

- 약물요법 알고리듬

이와 함께 COPD 약물요법 적용에 대한 알고리듬도 새로 제시했다. 각 환자에게 적합한 치료전략을 모색하도록 한 것이다. 최초 진단(diagnosis), 최초 평가(initial assessment)를 통해 최초 치료전략을 결정 하고(initial management), 이후 환자상태 검토(review), 보정(adjust)을 반복적으로 시행하는 것이다.

- 비약물요법 분류기준

GOLD 2020 가이드라인에서는 비약물요법 시행 후 추적관찰 시 환자의 상태에 따른 전략을 정리한 표도 새롭게 제시했다. 최초 치료전략에 대한 반응이 적절한 경우 △독감 백신과 함께 가이드라인에 따른 백신 접종 △자가 관리 교육 △금연, 환경적 노출 등 행동학적 위험인자 평가 등을 시행·유지할 것을 권고했다. 이와 함께 △운동 프로그램 및 신활동 유지 △적절한 수면과 건강한 식습관을 유지하도록 당부했다.

하지만 일반적인 비약물요법에 적절한 반응이 없을 경우 치료가능한 특징에 따라서 치료할 것을 권고했다. 가이드라인에서는 크게 호흡곤란(dyspnea)과 악화(exacerbation)를 치료 가능한 특징으로 설정했다.

호흡곤란에 해당할 경우 통합적인 자기관리 교육(작성된 실행계획)을 시행하도록 했다. 자기관리 교육은  숨가쁨, 열량 보존 방법, 스트레스 관리 전략을 고려하도록 했다. 또 폐재활과 유지운동 프로그램을 시행하도록 했다. 

악화에 해당할 경우 맞춤형 자가관리 교육(작성된 실행계획)를 시행하도록 했다. 여기에는 환자별 위험인자 회피, 증상 악화 관찰, 악화 사건에 대한 정보 제공 등이 포함됐다.

- COPD 감별질환

COPD와 감별해야할 질환에 대해서도 별도로 정리했다. 크게 페렴, 기흉, 폐색전증, 심장 관련 폐부종, 심장 부정맥(심방세동/심장조동)을 조심해야 할 질환으로 꼽았다.

△폐렴에 대해서는 흉부 X-ray, C반응성단백질 ± 프로칼시토닌 검사로 판별하고, △기흉·흉수는 X-ray 또는 초음파 검사 △폐색전증에 대해서는 D-dimer ± 하지 도플러 초음파 검사, 흉부 단층촬영(폐색전증 프로토콜) △심장관련 문제로 인한 폐부종 은 심전도 및 심장초음파 검사, 심장효소 검사 △심장 부정맥 - 심방세동·심장조동은 심전도 검사로 판별하도록 했다.

정의부터 치료까지 세부 업데이트 진행

GOLD 2020 가이드라인에서는 새로운 표, 그림과 함께 COPD 치료전략에 대한 세부적인 내용에 대해서도 새로운 근거를 반영해 다듬었다.

- 정의

GOLD 2020년 가이드라인에서도 COPD가 일반적으로 발생하고 예방가능하며 치료가능한 질환이라는 점을 우선 강조했다. 이와 함께 지속적인 호흡기 증상과 기류제한을 특징으로 하고, 주요 위험인자가 흡연을 포함해 바이오메스 연료연소, 공기오염이라는  역시 COPD 발생 위험을 높일 수 있다고 적시했다. 이와 함께 유전적 이상, 비정상적인 폐성장, 과도한 고령화 등도 COPD 발생 위험을 높일 수 있다고 언급했다.

- 진단 

GOLD 2020년 가이드라인에서도 사전에 COPD 위험이 높은 환자에 대한 평가를 강조했다. GOLD는 호흡곤란, 만성기침 또는 객담, 하기도감염력, COPD 위험인자 노출 경험이 있는 모든 환자에서 COPD 가능성을 고려하도록 했다.

COPD 진단을 위한 필수적인 검사로는 폐기능검사를 꼽았다. 기관지확장제 사용 후 1초강제호기량(FEV₁)/노력성호기량(FVC)이 0.70 미만인 경우 지속적인 기류제한이 있는 것으로 본다. 정상적일 경우 FEV₁/FVC는 0.8, 폐쇄성질환이 있을 경우에는 0.56으로 차이를 보이고, FEV₁는 각각 4L, 1.8L, FVC는 5L, 3.2L로 격차를 보인다. 단 GOLD 가이드라인에서는 기류제한과 함께 환자의 건강상태에 미치는 영향 및 악화, 입원, 사망 등 이후의 위험도까지 확인해 치료전략을 결정하도록 했다.

이와 함께 GOLD는 환자의 동반질환도 주의할 것을 당부했다. 이에 심혈관질환, 근골격계 기능이상, 대사증후군, 골다공증, 우울증, 불안장애, 폐암과 빈번하게 동반될 수 있다고 지적했고, 동반질환을 적극적으로 치료해 사망 및 입원 위험을 줄여야 한다고 강조했다.

여기에 더해 증상(숨가쁨, 만성기침, 객담)과 위험인자(주요 인자, 흡연, 직업성 노출, 실내외 공기오염)는 폐기능검사 결과에 영향을 미친다는 점을 명시했다.

한편 폐기능은 검사결과에 따라 GOLD 1(경증, FEV₁ 80% 이상), GOLD 2(중등도, FEV₁ 50% 이상 80% 미만), GOLD 3(중증, FEV₁ 30% 이상 50% 미만), GOLD 4(고도 중증, FEV₁ 30% 미만)으로 구분한다. 이와 함께 호흡곤란은 mMRC, 증상은 CAT으로 평가해 악화 병력을 함께 더해 A·B·C·D로 환자를 분류해 적절한 치료전략을 결정하도록 했다.

- 예방 및 유지치료

GOLD 2020년 가이드라인에서는 예방과 유지치료에 대한 부분도 보완했다. 우선 금연을 강조했다. 금연을 COPD 예방의 핵심으로 꼽으며 약물요법 및 니코틴 대체치료가 장기간 금연율 유지에 도움이 된다는 내용을 적시했다. 또 법적인 금연정책, 상담을 보건의료 전문가가 시행하는 것도 금연율 개선에 도움이 된다는 점도 언급했다. 단 금연에 대한 전자 담배의 효과 및 안전성은 아직 명확하지 않다고 덧붙였다.

약물요법에 대해서는 COPD 증상·악화 빈도·중증도 감소를 목적으로 시행한다는 점을 강조했다. 약물요법 전략은 환자에 맞게 시행한다. 치료전략은 증상의 중증도, 악화 위험, 부작용, 동반질환, 약물사용 가능성, 비용, 환자반응, 선호도 등을 고려해 결정해야 한다는 점도 분명히 했다.

이외 관리전략으로 고려해야할 내용으로는 흡입기 사용법의 주기적인 확인, 인플루엔자 백신·폐렴구균 백신 접종을 통한 하기도감염 위험 감소, 폐재활을 통한 증상, 삶의 질, 신체 및 감정적 부분 개선을 꼽았다.

저산소증에 관련된 관리전략도 정리했다. 중증 휴식 만성 저산소증 환자에서는 장기간 산소치료가 생존율을 개선시킬 수 있다고 제시했다. 이에 관련 안정형 COPD 및 휴식 또는 운동 유발성 저산소증 환자에서는 장기간 산소치료는 정기적으로 처방되지 않지만 개별적 환자의 인자들을 고려해 필요할 경우 보조적 산소요법을 고려한다.

또 중증 만성 저산소증 및 급성 호흡기부전으로 입원 병력이 있는 환자에서는 장기간 비침습적 인공호흡기가 사망률을 감소시키고 재입원을 예방할 수 있다.

이와 함께 진행된 폐기종 재발 환자에서는 수술 또는 기관지내시경 중재 치료가 혜택이 있을 수 있고, 진행된 COPD 환자에서는 완화 접근전략이 효과적이라는 내용도 추가했다.

- 안정형 COPD 관리전략

안정형 COPD 환자에 적용할 수 있는 치료전략은 전반적으로 2019년판과 동일하지만 점해용해제(mucolytic agent)에 새로운 약물이 추가됐다. 기존 에르도시스테인에 더해 카보시스테인, N-아세틸시스테인도 사용가능한 약물로 이름을 올렸다. 이외 속효성 베타-2작용제(SABA), 지속성 베타-2작용제(LABA), 속효성 항콜린제(SAMA), 지속성 항콜린제(LAMA), SABA/SAMA 복합제, LABA/LAMA 복합제, 메틸잔틴, LABA/ICS 복합제, LABA/LAMA/ICS 복합제는 동일하게 권고됐다.

안정형 COPD 환자에서 사용하는 기관지확장제에 대한 큰 틀의 전략도 동일하다.

COPD 관리에서 흡입형 기관지확장제는 증상의 예방 또는 감소를 위한 핵심 전략이라는 점을 전제했고(A), SABA 또는 SAMA는 FEV₁와 증상 개선을 위해 주기적 또는 필요할 때마다 투여한다(A). 단 SABA와 SAMA 병용요법은 FEV₁과 증상 개선 측면에서 각각의 단독요법보다 뛰어난 효과를 보인다고 강조했다(A).

이와 함께 LABA와 LAMA는 폐기능, 호흡곤란, 건강상태를 개선시키고 악화율을 감소시키지만(A), LAMA는 LABA보다 악화 감소에 더 효과적이고 입원 위험도 감소시킨다(B)고 부연했다.

지속성 치료전략에서도 병용요법이 더 뛰어난 효과를 보인다는 점을 강조했다. LABA/LAMA 복합제는 단독요법보다 더 뛰어난 FEV₁ 증가 및 증상감소 효과를 보이고(A) 악화 감소에 뛰어난 효과를 보인다(B).

이외 티오트로피움은 운동능력 향상을 통한 폐재활 효과를 높인다(B)고 정리했고, 테오필린은 안정형 COPD에서 소기관지에 영향을 미치고 이는 소폭의 증상 개선과 연관성을 보인다(B)고 설명했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>