정의

대한천식알레르기학회 2015년 가이드라인에서는 천식을 “시간에 따라 다양한 중증도로 변화하는 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침과 같은 증상이 가역적인 호기 기류제한과 함께 나타나는 대표적인 알레르기질환”이라고 정의했다. 특히 천식이 기도의 만성 염증과 관련돼 다양한 병태생리를 보인다. 진료지침에서는 계절 또는 운동, 알레르겐 혹은 호흡기 바이러스 감염 등과 같은 여러 악화인자에 따라 증상이 변화하는 가변적인 특성을 강조했다.

진료지침에서는 인구학적, 임상적, 병태생리적 기준에 의해 세분화된 표현형을 함께 소개했다. 천식의 표현형 분류는 유사하면서도 차이를 보이는 병태생리를 가진 2개 이상의 질환이 섞여 있는 복합적인 특성을 반영한 개념이다. 대표적으로 아토피성 천식, 비아토피성 천식, 고정 기류제한을 보이는 천식, 비만과 동반된 천식 등을 들었다.

진단

진단방법은 크게 성인과 소아 환자에 따라 별도로 정리했다. 연령에 따른 감별진단도 제시했다. 6세 이상 소아, 청소년, 성인의 천식 진단을 위해서는 가변적인 호흡기 증상의 병력, 호기 기류제한의 변동성 확인청취를 통해 확인하도록 했다.

호흡기 증상에는 호흡곤란, 천명, 가슴 답답함, 기침이 포함됐고, 한 가지 이상 증상이 나타나고 일중 변동성이 심하며 밤 또는 기상 직후 더 나빠지는 경향을 보인다. 또 운동, 알레르겐, 바이러스 감염이나 자극적인 물질에 노출될 때 증상이 유발되면 천식을 의심할 수 있다.

호기 기류제한의 변동성 확인에서는 폐기능의 과도한 변동성 및 기류제한 확인을 위해 기관지확장제 반응 양성, 2주간 1일 2회 측정한 PEF의 과도한 변동성, 항염증치료 4주 후 폐기능의 유의한 개선, 운동유발시험 양성, 기관지유발시험 양성, 매 방문 시 측정한 폐기능의 과도한 변동성 중 한 개 이상인 경우로 정리했다.

임상적으로 천식의 가능성이 높고 검사를 시행할 수 없는 상황이라면 경험적 치료에 의해 흡입 코르티코스테로이드(ICS)와 필요 시 속효성 흡입 베타-2작용제(SABA)를 먼저 투여할 수 있도록 융통성을 발휘했으며, 이 경우 1~3개월 이내 진단검사를 시행함으로써 확진 또는 다른 진단을 고려할 수 있다고 권고했다.

5세 이하 소아 환자에서는 부모 중 최소한 1명이 천식 진단을 받은 경우, 알레르겐 특이 IgE 양성, 아토피피부염의 과거력이나 동반력, 높은 혈청 총 IgE 수치, 호흡기 감염을 동반하지 않은 천명, 기관지확장제나 전신적 스테로이드제에 의해 천명이나 호흡곤란이 호전된 경우 중 하나에 해당할 경우 천식 위험이 높다고 본다.

한편 성장 또는 발육장애, 신생아 또는 영아초기에 증상 발생, 지속적인 천명, 천식 약물에 무반응, 심혈관질환 관련 증상 등이 있으면 다른 질환을 의심하도록 했다.

치료전략

국내 지침에서도 1~5단계까지 단계적인 천식 유지치료 전략을 제시하고 지속적으로 다듬어왔다. 천식환자에서 약물 유지치료 및 모니터링 원칙은 기본적으로 현재 조절상태에 따라 약제를 선택하는 것이다. 천식증상이 의심될 때는 저용량 ICS부터 투여를 고려하지만, 충분한 증상조절이 되지 않으면 조절상태를 달성할 때까지 치료단계를 높이도록 했다. 전반적인 치료전략은 동일했다.

1단계

1단계 치료는 저용량 ICS 투여를 고려하면서 필요할 때에 한해 SABA 등의 증상완화제를 사용할 것을 권고했다. 환자에게 급성 악화의 위험이 있거나 증상이 자주 발생하고 야간증상, 폐기능 감소가 동반되면 규칙적인 ICS 추가를 고려할 수 있다(근거수준 B).

증상완화제로 SABA를 단독으로 사용할 경우 안전성이 불충분하기 때문에 월1회 이하의 주간증상이 있거나 증상이 수시간 내로 호전될 때, 야간증상과 폐기능 감소가 없을 때에만 제한적으로 사용해야 한다. 흡입 항콜린제, 속효성 경구용 베타-2 작용제, 속효성 테오필린 등을 대신 사용할 수 있지만(A) 약효 시작이 늦고 부작용 발생 위험이 높다.

2단계

2~5단계까지는 염증치료제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상완화제를 사용할 것을 권고했다. 단계가 올라갈수록 치료효과가 더 큰 약제를 선택한다. 2단계에서는 처음 치료하는 모든 환자에게 저용량 ICS를 질병조절제로 사용할 것을 권장했다(A).

ICS 대신 류코트리엔 수용체 길항제(A)를 고려할 수 있으나 ICS 사용이 불가능하거나 환자가 꺼리는 경우, 알레르기 비염이 동반된 경우에 사용하도록 제한했다(B). 서방형 테오필린은 항염증 및 질병조절 효과가 약하다는 이유로 일반적인 사용을 권고하지 않았다(B). 증상 완화제는 1단계와 동일하다.

3단계

3단계 치료전략에서는 추천 질병조절제로 저용량 ICS/지속성 흡입 베타-2 작용제(LABA) 복합제를 적용한다. 같은 용량의 ICS 단독요법에 비해 ICS/LABA 병용요법은 추가적인 증상조절, 폐기능 개선 및 급성악화 감소효과를 기대할 수 있다(A).

ICS/LABA 복합제 대신 ICS 증량도 고려할 수 있으나 효과수준이 더 낮고(A), LABA를 추가하는 대신 류코트리엔수용체길항제(A), 서방형 테오필린(B)을 고려해 볼 수도 있다. 증상 완화제로는  필요 시 SABA 또는 ICS/포르모테롤을 적용한다.

4·5단계

4단계에서는 3단계 치료의 용량을 높여 중간 또는 고용량 ICS/LABA 복합제를 유지한다. 다만 고용량 ICS/LABA 복합제는 추가적인 효과가 크지 않고(A) 부작용 위험을 높이기 때문에 중간 용량 ICS와 류코트리엔수용체길항제, 테오필린 등의 추가 약제를 사용하면서 천식조절이 이뤄지지 않을 때 3~6개월 동안만 단기적으로 시도해볼 수 있다(B).

5단계는 천식 전문가의 검진이 필요한 단계다. 중증 천식 치료를 위한 추가 약제를 고려해야 한다. 폐기능 감소와 잦은 천식악화를 보이는 아토피성 천식환자에서는 오말리주맙(omalizumab)과 같은 항IgE 항체를 사용할수 있고(A), 성인 중증 천식환자에서는 기관지 열성형술(B)을 고려할 수 있다. 이 시기의 근거들을 분석한 내용이어서 오말리주맙 외 생물학적제제들은 권고되지 않았다.

증상 완화제는 3단계와 동일하게 필요 시 SABA 또는 ICS/포르모테롤을 적용한다.

치료단계 낮추기

가이드라인에서는 치료단계를 낮추는 전략도 제시하고 있다. 3개월 이상 천식 증상이 잘 조절되고 폐기능 변화가 없으면 치료단계를낮출 수 있다. 다만 급성악화 위험이 있거나 고정 기류제한이 있을 경우 면밀한 감독이 필요하고 급성 호흡기 감염이나 여행, 임신 등을 피해 적절한 시기를 선정해야 한다.

치료단계를 낮추는 방법은 약제의 종류와 용량, 위험인자, 선호도 등에 따라 달라진다. 기도과민성이나 객담 호산구 수치 등은 치료단계를 낮춘 후의 증상재발을 예측하는 데 도움이 될 수 있다. 갑자기 ICS를 중단할 경우 향후 급성악화의 위험이 증가하므로 주의를 요한다(A).

이런 감량과정과 악화 가능성, 악화 시 행동지침 등에 대해 환자와 충분히 상의해야 하고, 3개월 간격으로 ICS 용량을 25~50%씩 감량하는 것이 안전하다(B).

한편 급성악화 발생 시 치료에 있어서는 성인, 소아 환자로 구분한 데서 추가로 가정 / 1차의료기관 / 응급의료기관으로 나눠 기술함으로써 활용도를 높였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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