심혈관질환 병력·초고위험·고위험군

양 학회는 혈당강하 치료와 관련해 제2형당뇨병 환자 중 심혈관질환이 있거나 심혈관 초고위험군 및 고위험군에 해당하는 경우 심혈관사건 위험감소를 위해 SGLT-2억제제 엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진을 권고했다. 더불어 같은 환자군에게 GLP-1수용체작용제 리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드도 권고했다.

세부적으로 엠파글리플로진은 심혈관질환을 동반한 제2형당뇨병 환자의 사망위험 감소에 사용하도록 했다. 리라글루타이드는 심혈관질환이 있거나 심혈관 초고위험 및 고위험군인 제2형당뇨병 환자의 사망위험 감소를 위해 사용할 수 있다는 권고사항도 추가됐다.

심부전 위험감소

심부전 위험과 관련해 SGLT-2억제제의 권고사항을 새롭게 제시한 점도 눈에 띈다. 가이드라인에서는 심부전 원인 입원위험을 감소시키기 위해 엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진 등 SGLT-2억제제를 사용하도록 권고했다. 또한 추정 사구체여과율(eGFR)이 30mL/min/1.73㎡ 초과인 심부전 동반 당뇨병 환자에게는 메트포르민을 고려하도록 했다.

여기에 “GLP-1수용체작용제와 시타글립틴과 리나글립틴 등 DPP-4억제제가 심부전 위험에 중립적인 영향을 미친다”며 이들 약제와 함께 인슐린까지 심부전 환자의 당뇨병 치료에 고려해볼 수 있도록 안내했다. 반면 DPP-4억제제 삭사글립틴과 티아졸리딘디온 계열은 투여하지 않도록 했다.

심부전 치료

당뇨병 환자의 심부전 치료와 관련해서는 이식형심장제세동기(ICD), 심장재동기화치료(CRT), 이식형 재세동기를 활용한 심장재동기화치료(CRT-D) 등을 권고했다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 베타차단제, 무기질코르티코이드수용체작용체 치료로도 증상이 남아 있는 박출량보존 심부전을 동반한 당뇨병 환자에서는 ACEI 대신 사쿠비트릴/발사르탄을 사용하도록 했다.

2개 또는 3개 혈관병변이 있는 관상동맥질환과 박출량보존 심부전이 동반된 당뇨병 환자에게는 관상동맥우회로술(CABG)을 권고했다. 최대한의 심부전 치료에도 증상이 있을 경우 동율동 및 휴식시 심박 70bpm 이상인 심부전 동반 당뇨병 환자에서는 이바브라딘 고려를 권고했다. 단 박출량보존 심부전 동반 당뇨병 환자에게 알리스키렌은 권고하지 않았다.

혈압조절

고혈압 관리에서는 생활습관개선을 우선 강조했고, 당뇨병전단계 환자의 혈압조절을 위해 베타차단제, 이뇨제보다 레닌·안지오텐신·알도스테론계(RAAS)억제제를 권고했다. RAAS억제제 기반 병용요법을 적용할 때는 칼슘채널차단제나 티아지드 및 티아지드 유사 이뇨제를 고려하도록 했다.

이와 함께 당뇨병 환자에서 가정혈압 자가측정을 고려하도록 했고, 혈압평가 및 항고혈압제 치료조정을 위해 24시간활동혈압 측정을 고려해야 한다는 내용도 추가했다.

콜레스테롤

콜레스테롤 관리와 관련해서는 비스타틴계 지질치료제 에제티미브와 PCSK9억제제에 대한 내용이 더해졌다. 최고용량 스타틴으로도 지속적으로 LDL콜레스테롤이 높은 초고위험군 환자에서 에제티미브를 병용하고, 스타틴 내약성이 없을 경우에는 PCSK9억제제 사용을 권고했다.

30세 이상 제1형당뇨병 환자 중 증상이 없는 환자에게는 스타틴을 고려할 수 있고, 잠재적으로 임신 가능성이 있는 여성에게는 스타틴을 투여하지 않는다는 권고사항도 추가했다.

항혈전치료

항혈전요법에서는 아스피린 단독요법, 이중항혈소판요법(DAPT), 경구용 항응고제 단독요법을 복용하고 있는 이들 중 위장관출혈 위험이 높을 경우 프로톤펌프억제제(PPI)를 병용해야 한다는 권고사항이 추가됐다.

또 주요출혈 합병증이 없으면서 DAPT에 내약성이 있는 초고위험 당뇨병 환자에서 DAPT는 12개월 이상 시행하고 3년 이하로 고려한다는 내용도 더해졌다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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