뇌졸중 예방

학회 측은 “심방세동은 허혈성 뇌졸중 위험증가와 가장 높은 연관성을 보이는 원인이다”며 뇌졸중 예방을 위한 항응고요법의 중요성을 강조했다.

권고사항에서는 와파린으로 대표되는 비타민K경구용항응고제제(VKA)와 NOAC의 적용전략을 정리하면서도 전반적으로 NOAC 사용에 무게를 뒀다.

항응고요법

항응고요법은 뇌졸중 위험점수인 CHA₂DS₂-VASc 점수가 2점 이상인 모든 환자에게서 반드시 시행돼야 한다고 강조했다. 남성 1점 이상, 여성 2점 이상이라면 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합해 항응고요법을 적용하도록 추천했다.

진료지침에서는 경구항응고제 치료를 시작할 때 환자가 NOAC에 대한 금기사항이 없다면 VKA보다 NOAC을 사용하도록 권고했다(I, A). VKA 치료에서는 TTR(time in therapeutic range)을 70% 이상으로 유지하고 주의 깊게 모니터해야 한다는 조건이 붙는데(I, A), TTR이 잘 조절되지 않거나 환자가 원하는 경우 NOAC으로 전환할 수 있도록 했다(IIb, B).

단 중등도 이상의 승모판 협착이나 기계판막을 가지고 있는 환자에서는 NOAC이 권고되지 않는다며(III, B or C), VKA를 추천했다(I, B).

NOAC

심방세동 환자의 뇌졸중 예방에 선호되는 약제로 꼽힌 NOAC은 국내에서 4개 성분의 약물이 사용가능하다. 직접트롬빈억제제인 다비가트란과 Xa인자억제제인 리바록사반, 아픽사반, 에독사반이 이에 해당한다.

전반적으로 NOAC은 와파린 대비 두개내출혈, 전체 뇌졸중에서 혜택을 보였다. NOAC과 와파린을 메타분석한 결과, NOAC군(4만 2411명)이 와파린군(2만 9272명) 대비 뇌졸중 또는 전신성 색전증 위험을 19% 낮췄다(RR 0.81, 95% CI 0.73-0.91).

특히 출혈성 뇌졸중 위험은 51% 감소했다(RR 0.49, 95% CI 0.38-0.64). 사망률은 NOAC군에서 10%(0.90, 0.85-0.95), 두개내출혈은 52%(0.48, 0.39-0.59) 낮았다. 단 위장관출혈 위험은 25% 높은 것으로 나타났다(1.25, 1.01-1.55).

관상동맥질환 동반

진료지침에서는 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 항혈전요법에 대한 권고사항도 제시했다. 우선 심방세동이 동반된 안정형 협심증 환자에서 PCI 시행 후 1개월간 아스피린 + 클로피도그렐 + 경구항응고제의 3제요법을 적용하도록 추천했다(IIa, B).

급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서는 PCI 후 1~6개월 동안 아스피린 + 클로피도그렐 + 경구항응고제 3제요법을 적용하도록 했다(IIa, C). PCI를 시행하지 않은 ACS 동반 환자에서는 12개월까지 항혈소판제 + 경구항응고제의 2제요법이 추천됐다(IIa, C).

아픽사반

NOAC 가운데 아픽사반은 ARISTOTLE 연구를 통해 유효성과 안전성을 검증받았다. 아픽사반군과 VKA군을 비교한 결과 아픽사반이 뇌졸중·전신성 색전증 위험을 21%, 주요출혈사건을 31%, 모든 원인 사망 위험을 11% 감소시킨 것으로 나타났다.

AUGUSTUS

아픽사반의 주요 임상시험 중에는 AUGUSTUS 연구도 있다. 관상동맥질환을 동반한 심방세동 환자에서 항혈소판제와 병용되는 NOAC의 유효성과 안전성을 검증한 사례다. 환자들은 오픈라벨로 아픽사반군과 VKA군으로 분류됐고, 이후 각각 환자군은 다시 한 번 이중맹검으로 아스피린군과 위약군으로 구분됐다.

1차종료점은 국제혈전지혈학회(ISTH)의 주요출혈 또는 임상적으로 연관성이 있는 비주요출혈을 평가했다. 2차종료점은 사망 및 입원, 사망 및 허혈사건(뇌졸중, 심근경색증, 스텐트 혈전증, 응급 재관류술 등)이었다.

출혈위험↓

우선 아픽사반군과 VKA군의 1차종료점 발생률은 각각 10.5%와 14.7%로 아픽사반군의 상대위험도가 31% 유의하게 낮았다(HR 0.69, 95% CI 0.58-0.81). 특히 비열등성, 우위성 모두 통계적으로 유의한 결과를 보였다(비열등성 P＜0.001, 우위성 P＜0.001).

아스피린군과 위약군의 주요·비주요출혈 발생률은 아스피린군 16.1%, 위약군 9.0%로 아스피린군에서 높았다(HR 1.89, 95% CI 1.59-2.24, P＜0.001).

사망 및 입원에서도 아픽사반의 혜택이 확인됐다. 사망 및 입원 발생률은 아픽사반군 23.5%, VKA군 27.4%로 아픽사반군의 상대위험도가 17% 낮았다(HR 0.83, 95% CI 0.74-0.93, P=0.002). 이에 비해 아스피린과 위약군의 사망 및 입원 발생률은 각각 26.2%, 24.7%로 유사한 수준이었다(HR 1.08, 95% CI 0.96-1.21, P=0.20).

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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