선별(Screening)

ADHD의 선별은 심리적 고통이나 정신병적 문제로 병원을 찾은 사람뿐 아니라 심리 센터, 학교 상담실 등 비의료기관을 방문한 사람들에게 시행하도록 했다.

선별 시 ADHD의 주요 증상인 부주의, 과잉행동, 충동성 모두가 있어야 하는 것은 아니고 특히 여성과 성인의 경우 과잉행동 증상이 없을 수도 있음을 인지하고 있어야 한다.

선별을 위해 시행한 척도에서 기준 이상의 점수가 나왔거나 장애를 일으킬 정도의 증상이 확인이 되었다면 ADHD의 전반적인 평가를 위해 전문의료기관으로 의뢰해야 한다.

평가(Evaluation)

ADHD 증상에 대한 평가 면담은 DSM-5를 따르도록 했다. 부주의와 과잉행동/충동성의 각 9개의 기준 중에 17세 미만은 6개, 17세 이상은 5개 이상 해당 증상이 있어야 하며 두 가지의 주요 분류에 해당하는 증상에 따라 부주의우세형, 과잉행동/충동우세형, 복합형으로 분류될 수 있다. 이와 함께 가능한 심리사회적 스트레스에 의한 증상을 구분하려 노력해야 한다.

동반질환도 함께 평가하도록 했다. ADHD에서 동반질환은 발달단계에 따라 변화하므로 연령에 따라 주의해야 할 동반질환이 달라진다. 초기 아동기의 경우 적대적 반항장애, 언어장애 등이 흔하고 대다수의 아동들은 특정학습장애를 보인다. ADHD 소아 환자들은 일반 아동들에 비해 경계선 지적 장애와 지적 장애의 가능성이 2~3배 높은 것으로 보고됐다. 학생시기 중기 이후에는 불안장애와 틱장애가 함께 공존하며 기분장애는 초기 청소년기에 더 자주 관찰된다.

ADHD 평가도구로는 청소년의 자가보고형 척도인 ADHD Rating Scale-IV, Child Behavior Checklist를 제시했다. 아동기 증상을 평가하기 위한 도구로는 Wender-Utah Rating Scale, Childhood Symptoms Scale-Self Report Form을 제시했다.

성인 ADHD를 평가하기 위한 도구로는 CAARS, DSM-Ⅳ, DIVA 2.0, WURS, DADDS, ADHD Rating Scale-Ⅳ을 권고했다. 추가적으로 심리검사, 가족력 및 가족기능평가, 발달력에서의 위험인자도 평가하도록 했다.

ADHD 증상

핵심증상은 과잉행동, 충동성, 부주의, 인지기능과 연관해서는 실행기능, 작업기억, 보상체계, 반응시간 변동성, 감정기능, 시간감각 등으로 정리했다.

ADHD 약물치료

ADHD 약물치료에는 미국식품의약국(FDA)의 승인을 받은 정신자극제와 비정신자극제를 권고했다. 정신자극제로는 메틸페니데이트(MPH)가 대표적이고, 비정신자극제로는 아토목세틴(atomoxetine), α-길항제인 클로니딘(clonidine)이 사용 가능하다. 그 외 삼환계 항우울제(TCA)와 부프로피온도 ADHD 증상을 호전시켰다고 덧붙였다.

정신자극제

정신자극제에서는 메틸페니데이트와 암페타민을 우선 적용한다. 정신자극제는 고용량을 사용할수록 증상은 좋아질 수 있지만 부작용의 위험 역시 증가한다. 따라서 초기 용량은 가장 낮은 용량으로 시작하여 부작용의 발생 여부를 확인하고 이후 1주 간격으로 신속하게 증량할 것을 당부했다. 특히 환자에 따라 반응이 달라질 수 있으므로 환자의 특성에 따른 개별적인 적용을 강조했다. 임상현장에서 사용할 수 있는 정신자극제로는 속효성 메틸페니데이트, 장기작용 메틸페니데이트, OROS-메틸페니데이트, 속효성 메틸페니데이트/서방형 메틸페니데이트를 꼽았다.

비정신자극제

정신자극제를 최대한 사용했지만 충분한 반응을 보이지 않는 경우, 정신자극제에 심한 부작용이 발생한 경우, 식욕부진으로 인한 성장지연에 대한 걱정이 많은 부모인 경우, 아동이 저체중인 경우, 환아 또는 가족구성원에서 중독의 위험성이 의심되는 경우에 비정신자극제인 아토목세틴 혹은 α-길항제 계열 약물을 사용하도록 했다.  비정신자극제는 단독요법으로도 효과가 있지만 정신자극제에 부분 반응이 있을 경우 병용요법으로도 권고했다.

선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제인 아토목세틴은 6세 이상 아동과 청소년에게 적용한다. 클로니딘, 구안파신 등 α-길항제는 대체 약물로 권고했다. 두 약물 모두 혈압을 낮추는 효과가 있으므로 좀 더 엄격한 약물처방 및 조절이 필요하다. 과용량을 복용한 경우 저혈압의 위험성이 있으며, 불규칙한 복용은 반응성 고혈압(rebound hypertension)을 발생시킬 수 있다.

부프로피온의 경우 여러 연구를 통해 ADHD 증상을 개선시키며 공존 질환 중 우울장애나 흡연 등의 문제가 있는 경우 효과적인 것으로 보고됐다. 메틸페니데이트와 비교했을 때 남용 및 의존성의 위험이 없다는 점을 장점으로 제시했다. 단 발작(seizure)과 식이장애(eating disorder)의 위험성이 있는 경우 사용하지 않을 것을 당부했다.

TCA는 오프라벨로 많이 사용돼 왔고 작용시간이 긴 특성 때문에 남용의 위험성이 있는 환자에게 사용돼 왔다.

하지만 약물이 가진 심혈관계부작용의 위험성으로 우선 선택되는 약물은 아니고 ADHD 치료 효과 역시 정신자극제에 비해 부족하다는 것이 입증돼 사용이 많이 감소됐다고 부연했다. TCA의 종류로는 이미프라민(imipramine), 데시프라민(desipramine), 노르트립틸린(nortriptyline)이 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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