| 영국 국립보건임상연구원(NICE)은 2020년 공황장애에 대한 관리전략을 업데이트했다. 패스웨이에서는 광장공포증 여부에 상관없이 공황장애가 의심되는 모든 성인 환자들을 대상으로 하고 있다. 패스웨이에서는 단계별로 진단, 1차 의료기관에서의 치료, 정신요법 중재전략, 약몰요법, 전문가에게 전원해야할 경우 등에 대해 정리했다. |
인식 및 진단
- 상담기술
진단과 관리에 포함된 모든 보건의료 전문가들은 높은 수준의 상담기술을 가지고 있어야 한다. 공황장애에 대한 진단 및 이후 관리전략에 대해 구조적으로 접근할 수 있다고 부연했다.
- 진단
진단 과정은 환자 개인 이력, 환자 복용 약물, 문화 또는 다른 개인적 특징 등 필요한 정보들이 있어야 한다. 이는 이후 치료전략에 고려할 수 있는 중요한 인자들이 된다. 단 진단 과정에 자가 보고 선별도구 사용 등에 대해서는 타당성을 잘 확인한 근거가 부족하다.
- 동반질환
임상의들은 일반적으로 나타날 수 있는 임상적 동반질환 상황을 고려해야 한다. 특히 우울증, 물질남용과 동반된 공황장애에서는 확인이 필요하다.
또 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 처방할 때는 약물 간 상호작용을 고려해 코카인 사용에 대해 확인해야 한다. 다수의 세로토닌 약물처방은 피해야 한다.
치료받을 때의 주요한 문제는 환자와의 상담 과정을 통해 확인해야 한다. 동반질환 관리의 우선순위 결정을 통해 문제 해결의 단계를 명확하게 해야 한다. 이를 통해 다양한 문제가 있는 환자 확인에 소요되는 시간을 줄일 수 있다.
증상이 발현하는 시점을 호가인하는 것을 통해서 동반질환에 대한 우선순위를 이해할 수 있고, 환자에게 더 맞는 치료전략을 정리할 수 있다.
1차 의료기관에서의 치료전략
우선 치료전략의 선택을 우선하도록 했다. 경증~중등증 공황장애 환자에게는 저강도 중재전략을 시행하도록 했다. 중재전략을 시행할 수 있는 그룹에게는 대면 면담, 인지행동요법의 원칙에 기반한 전화요법 등에 대한 정보를 제공하도록 했다. 이와 함께 환자와 운동요법의 혜택에 대한 내용도 상담할 것을 덧붙였다.
중등도~중증 환자 치료전략
광장공포증 여부에 상관없이 중등도~중증 공황장애 환자에게는 인지행동요법을 시행하고 장기간 증상이 지속됐거나 행동요법으로 인한 효과가 없거나 감소된 경우 항우울제를 투여한다.
- 정신요법
정신요법에서는 인지행동요법을 사용하도록 했다. 인지행동요법은 적절하게 훈련받은 전문가의 감독 하에서 경험 기반의 치료 프로토콜에 따라 시행한다. 정신행동요법의 적절한 시행 시간은 7~14시간으로 제시했다.
대부분 환자에서 인지행동요법은 1주 1~2시간 시행하고, 시작 후 최대 4개월 안에 종료해야 한다. 간략한 인지행동요법을 시행할 때는 적절하게 집중된 정보와 과제항목을 보조적으로 시행한다. 간략화된 인지행동요법은 구조적인 자립형 마테리얼을 가지고 있는 통합된 디자인으로 약 7시간 시행해야 한다. 환자가 많지 않을 떄는 초단기간에 고강도 인지행동요법이 더 적절할 수 있다. 인지행동요법을 받는 환자들은 사례별로 적절하게 평가해야 한다는 점도 강조했다.
- 약물요법
NICE 패스웨이에서는 항우울제를 권고했다. 특히 항우울제는 장기간 공황장애 관리에 사용할 수 있는 유일한 약물계열이라고 강조했다. 공황장애 치료에 근거를 가지고 있는 약물 계열로는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 세로토닌-노르에피네르핀 재흡수 억제제(SNRI), 삼환계 항우울제(TCA)가 있다. 세부적으로 NICE에서는 에스시탈로프람, 설트랄린, 시탈로프람, 파록세틴, 벤라팍신을 제시했다.
30세 미만 환자에게 SSRI 또는 SNRI를 투여할 때는 이 약물이 일부 환자에게 자살충동과 자해 위험이 있을 수 있고, 1주일 이내에 증상이 나타나는지를 확인하고, 이후에도 1개월 동안 관찰할 것을 당부했다.
약물 선택에서는 SSRI를 우선적으로 투여하되 SSRI가 적합하지 않거나 12주 이후에 치료효과가 없을 경우 다른 계열 약물을 고려하고 이미프라민이나 클로미프라민도 고려하도록 했다.
또 항우울제 투여 후 부작용을 최소화하기 위해 저용량으로 투여하고 만족스런 치료반응을 확인할 때까지 천천히 증량하도록 했다. 여기에 더해 일부 사례에서는 최고 용량 또는 장기간 치료가 필요한 경우도 있다는 점도 언급했다.
패스웨이에서는 약물요법 중단으로 인한 중단 증상·금단 증상에 대한 내용도 정리했다. 중단 증상 또는 금단 증상으로는 어지럼증, 위장관장애, 두통, 불안 및 수면장애를 대표적으로 꼽았다. NICE는 약물의 갑작스런 중단이 중단 증상 또는 금단증상을 야기할 수 있다고 말하며 이를 최소화 하기 위해 용량을 점진적으로 감소할 것을 당부했다.
- 벤조디아제핀
NICE 패스웨이에서는 벤조디아제핀을 장기간 사용했을 때 환자의 아웃컴 악화와 연관성을 보였다며 공황장애 환자에게 적용하지 않도록 했고, 진정작용이 있는 항히스타민제나 항정신병약물은 처방하지 않도록 했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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