“140/90mmHg부터”

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 2017년 발표한 고혈압 가이드라인을 보면 항고혈압제 병용요법의 시기가 더 앞당겨지고 있다는 것을 여실히 확인할 수 있다. 양 학회는 스스로 변화를 줘 지정한 고혈압2단계(140/90mmHg 이상)의 환자, 그리고 혈압이 목표치보다 20/10mmHg를 상회하는 경우에 서로 다른 기전의 2개 약제(2제병용 또는 고정용량 복합제)로 치료를 시작하도록 했다.

이 권고안을 임상에 그대로 적용하면 우리나라에서는 고혈압1단계인 140/90mmHg 이상부터 항고혈압제 병용요법을 적용할 수 있다. 양 학회는 더불어 "대부분의 고혈압 환자에서 처음부터 2개 이상의 약제를 적용하는 항고혈압제 병용요법이 최선의 치료일 수 있다"며 병용요법 조기적용의 시대를 예고했다.

“SPC로 치료시작”

유럽심장학회(ESC)·고혈압학회(ESH)는 2018년 가이드라인에서 혈압 140/90mmHg 이상부터 고혈압으로 진단할 수 있도록 정의하면서도, 대부분의 환자에게 2제 병용요법을 권고하는 동시에 순응도를 고려해 단일제형복합제(SPC, single pill combination) 적용을 우선하도록 당부했다. 양 학회는 혈압조절의 유효성과 속도를 개선하기 위해 대부분의 환자에서 두 약제를 혼합한 SPC 제제로 치료를 시작하도록 주문했다.

즉 항고혈압제 치료를 2제 병용요법으로 시작하도록 장려하면서 가급적이면 복합제를 쓰도록 권고한 것이다. 가장 선호되는 2제병용은 RAS억제제와 칼슘길항제 또는 이뇨제의 조합이 선택을 받았다.

“다른 기전 2개 이상 항고혈압제”

우리나라 역시 항고혈압제 병용요법을 치료초기부터 적용할 수 있다고 명시하고 있다. 대한고혈압학회는 2018년 새 고혈압 진료지침을 통해 “혈압이 160/100mmHg 이상이거나 목표혈압보다 20/10mmHg 이상 높은 고위험군에서는 강압효과를 극대화하고 혈압을 빠르게 조절하기 위해 처음부터 항고혈압제를 병용투여할 수 있다”고 권고했다.

더불어 “병용요법의 경우에는 약물 순응도를 개선한다는 측면에서 첫치료에 SPC 제제를 고려해볼 수 있다”고 부연했다. 학회는 병용요법과 관련해 “고혈압 환자의 3분의 2 이상이 한 가지 항고혈압제로 혈압조절이 되지 않고 서로 다른 기전의 두 가지 이상의 항고혈압제가 필요하다”며 항고혈압제 병용요법의 필요성을 설명했다.

임상연구 근거한 결정

각국의 가이드라인에서 항고혈압제 병용요법이 힘을 받을 수 있었던 것은 일련의 과학적 근거 때문이다. 항고혈압제 병용요법의 심혈관 임상혜택은 여러 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 통해 입증된 바 있다. ASCOT-BPLA, ADVANCE, ACCOMPLISH, HIJ-CREATE, TEAMSTA 등이 대표적이다. 이들 연구에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)로 대변되는 RAS억제제, 칼슘길항제, 베타차단제, 이뇨제 등 대표적 항고혈압제 간의 병용 임상혜택이 보고됐다.

 SPRINT 연구의 교훈

항고혈압제 병용요법의 초기적용은 새 고혈압 가이드라인의 근거가 된 SPRINT 연구에서도 확인할 수 있다. SPRINT의 목적은 수축기혈압 목표치를 120mmHg 미만으로 가정하고, 이 수준까지 낮췄을 때 기존 140mmHg 미만과 비교해 임상혜택이 어떻게 달라지는지를 보는 것이었다.

연구결과를 도출해 내기 위해서는 심혈관질환 고위험군인 시험군 환자들의 혈압을 120mmHg 미만으로 낮추는 것이 급선무였다. 연구등록 시점에서 시험군(집중조절)과 대조군(표준조절)의 수축기혈압은 132mmHg 이상이 34% 대 33%, 133~144mmHg이 32% 대 33%, 145mmHg 이상이 동일하게 34%를 차지했다. 흥미로운 점은 연구시작 시점 양 그룹에서 사용된 항고혈압제의 수가 모두 1.8개였다는 것이다.

약제 수 갈수록 증가

치료·관찰 과정에서 120mmHg 미만을 목표로 하는 집중 혈압조절군의 경우, 평균 3개의 항고혈압제를 사용했다. 140mmHg 미만을 목표로 하는 표준치료군 역시 혈압강하에 사용된 항고혈압제가 평균 2개였다. 전체적으로 보면 치료 항고혈압제 수가 2개인 경우는 집중과 표준조절군에서 각각 30.5%와 33.3%, 3개는 31.8%와 17.2%, 4개 이상인 경우는 24.3%와 6.9%에 달했다. 집중조절군에서는 2제병용과 더불어 3제·4제병용까지 더 많은 항고혈압제가 투여된 것이다. 종합적으로 보면 집중조절군에서는 거의 대부분의 환자가 2개 이상의 항고혈압제로 치료받았다는 것을 알 수 있다. ‘The lower’ 혈압조절을 위해서는 ‘The more’ 항고혈압제가 전제돼야 함을 엿볼 수 있는 대목이다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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