혈압측정 및 진단

가이드라인에서 혈압측정과 진단 권고사항에 앞서 고혈압이 심혈관질환에 대한 가장 흔한 위험인자라는 점을 전제했다. 이에 고혈압에 대한 선별검사를 고려할 수 있지만, 타당성이 확인된 프로토콜과 기기를 사용해 표준화된 방법으로 시행해야 한다는 점을 강조했다. 선별검사를 시행하는 빈도와 시점은 환자에 따라 조절할 수 있다. 고혈압에 대한 위험인자로는 당뇨병, 만성신장질환, 신선한 과일 및 야채 섭취량 부족, 앉은 자세 습관 등을 꼽았다.

이와 함께 진료실 외 혈압평가로 24시간 활동혈압(ABPM), 가정혈압측정(HBPM)을 꼽았고 진료실 혈압이 높은 환자의 백의 고혈압을 배제하거나 고혈압이 의심되는 환자의 가면 고혈압을 배제하기 위해 시행할 수 있다는 점을 분명히 했다.

추가적으로 고혈압 진단이 확인된 성인에서는 심혈관 위험인자(당뇨병, 고지질혈증, 신장질환), 타깃장기손상, 기본적인 연구소 검사를 시행하도록 했고, 임신 가능성은 모든 여성에서 고려해야 한다는 내용도 명시했다.

진료실 외 혈압에 대한 권고사항 추가

이번 가이드라인에서는 '정확한 혈압의 측정'부분에 활동혈압측정(ABPM)과 가정혈압측정(HBPM)에 대한 권고사항을 추가했다. ABPM을 시행할 때는 주간, 야간에 20~30분 간격으로 측정한다는 내용을 추가했고, HBPM은 혈압이 적절하게 조절되지 않는 성인에서 고려해야 한다는 내용이 추가됐다.

ABPM에 대해서는 임상적 아웃컴을 평가한 대부분의 연구에서 30분 이하의 빈도로 24시간 혈압측정을 적용하고 있다는 점을 지적했다. 추가적으로 최소한 측정횟수는 주간 20회, 야간 7회로 권고되고 있고, 수면시간에 따라 측정 간 간격을 30분 미만으로 7회 측정해도 만족스러운 측정값을 얻을 수 있다는 점도 덧붙였다.

HBPM에 대해서는 HBPM으로 확인한 수축기/이완기혈압이 135/85mmHg 이상이면 혈압이 높은 것으로 간주하는데 이는 심혈관사건 증가와 연관성이 있는 것으로 나타났다고 부연했다. 게다가 HBPM은 진료실 혈압측정보다 더 나은 아웃컴 예측을 보여주고, 일부 연구에서는 단일 가정혈압측정이 대규모 인구를 대상으로 한 연구에서 뇌졸중 예측에 효과를 보이기도 했다는 내용도 덧붙였다.

혈압측정 권고사항

가이드라인에서는 혈압측정에 대한 권고사항도 정리했다. 우선 혈압을 측정하는 전문가들은 모든 성인 환자가 의료기관에 방문했을 때 심혈관 위험 결정 및 항고혈압제 치료효과 평가를 위해 게 혈압을 정확하게 측정할 수 있도록 훈련해야 한다는 점을 강조했다(Grade D).

그리고 정확한 혈압측정을 위해 자동 혈압기를 활용한 진료실 혈압측정(AOBP), ABPM, HBPM은 표준화된 기술로, 정확성을 확인한 장비를 사용하고(Grade D), 특별한 이유가 없는 한 상완에서 측정하는 자동화 장치를 선호하도록 했다(Grade C). 추가적으로 HBPM 자료의 신뢰도를 높이기 위해 충분히 자료를 저장하거나 자동적으로 전송하는 방법을 고려해야 한다는 점, 표준 상완 커프를 사용할 수 없는 팔이 큰 환자에서는 타당성 평가를 받은 허리 측정기기로 대체할 수 있다(Grade D)는 점도 언급했다.

혈압평가에 대한 세부적인 방법에 대해서도 권고사항으로 정리했다. 먼저 AOBP는 진료실혈압측정보다 더 선호되는 방법이라고 전제했고(Grade D), 자동화된만큼 혈압 계산과 수치표시는 기계에 표시돼야 한다는 점도 언급했다. AOBP 측정에서 135/85mmHg 이상이면 높은 것으로 간주한다(Grade D).

이와 함께 이전 및 다른 가이드라인들과 동일하게 진료실 혈압측정을 활용할 때 첫 번째 측정값은 버리고 이후의 측정 수치들로 평균값을 계산한다는 점도 적시했다. 평균 130~139/80~89mmHg 면 높은 정상, 140/90mmHg 이상은 높은 혈압으로 분류한다(Grade C).

ABPM의 경우 깨어있을 때 수축기혈압이 135mmHg 이상이거나 이완기혈압이 85mmHg 이상일 때, 또는 24시간 수축기혈압이 130mmHg 이상 또는 이완기혈압 80mmHg 이상일 때 높은 혈압으로 분류하도록 했다(Grade C).

HBPM은 수축기혈압 135mmHg 이상 또는 이완기혈압 85mmHg 이상일경우 높음으로 볼 수 있고, 전반적인 사망위험 증가와 연관성을 보인다(Grade C). HBPM 수치는 아침과 저녁에 여러 번 측정한 수치의 평균 값을 기반으로 해야 한다. 최초에 측정한 가정혈압 수치는 고려해서는 안된다(Grade D).

백의 고혈압·가면 고혈압

가이드라인에서는 진료실 외 혈압을 당뇨병 동반 여부에 상관없이 백의 고혈압을 배제, 또는 가면 고혈압을 진단하기 위해 필수적이라는 점을 강조했다. 즉 백의 고혈압, 가면 고혈압 관리에 무게를 둔 것이다.

이전 가이드라인에서도 지속적으로 진료실에서 혈압이 높은 환자에서 백의 고혈압을 배제하기 위해 진료실 외 혈압측정 사용을 강조해 왔다. 백의 고혈압 유병률을 9~30%로 추산했고 여성, 고령, 비흡연자, 경증 상승 진료실 혈압, 임신부, 타깃장기손상이 없는 환자에게서 흔하게 나타난다고 정리했다.

백의 고혈압 환자들은 정상 혈압 환자들보다 전반적으로 심혈관 위험이 높다. 하지만 가이드라인에서는 관련 연구에서 정상혈압 환자와 비교했을 때 치료를 받은 환자의 장기간 심혈관 위험이 유사한 것으로 나타나 백의 고혈압에 대한 약물요법이 과잉 치료가 될 수 있는 가능성이 있어서 약물요법을 권고하고 있지는 않다. 한편 당뇨병 동반 환자에 대해서는 ABPM, HBPM 역가가 명확하지는 않지만, 일반 고혈압 환자보다 낮은 역가를 적용해야 한다고 제언했다.

진료실 혈압이 정상인 이들 중 가면 고혈압으로 의심되는 환자의 비중은 고령, 남성, 현재 흡연자, 과도한 알코올 섭취, 비만, 당뇨병, 전통적 심혈관 위험인자, 좌심실 비대증, 진료실 수축기/이완기혈압이 높은 환자에서 높은 것으로 나타난다. 가면 고혈압은 진료실 혈압이 조절되고 있는 환자에서 20% 정도로 나타난다. 특히 가이드라인에서는 당뇨병 환자에서 야간 혈압감소의 부재는 흔하고 더 높은 심혈관 사망 위험을 야기한다고 부연했다.

고혈압 진단 권고사항

진단 관련 권고사항에서 급성 또는 응급 고혈압 특징을 보이는 환자들은 고혈압으로 진단해야 하고 즉각적인 관리가 필요하다(Grade D)고 예외 사항을 제시했고, 모든 다른 환자들은 방문했을 때 2회 이상 혈압을 측정해야 한다고 권고했다.

최초에 측정한 진료실 혈압(OBPM)이 높은 정상이라면 1년 단위로 혈압을 측정해야 한다(Grade C). 최초에 측정한 AOBP 또는 OBPM이 높을 경우에는 병력과 신체검사를 즉각적으로 시행하고, 타깃장기손상, 심혈관 위험인자에 대한 평가를 2번째 외래방문 때 시행하도록 했다. 2번째 방문은 1개월 이내에 이뤄져야 한다는 점도 언급했다(Grade D).

최초 방문 시 AOBP 또는 OBPM 수축기혈압이 180mmHg 또는 이완기혈압이 110mmHg 이상일 때는 고혈압으로 진단한다(Grade D). 또 최초 방문 시 AOBP 수축기혈압이 135~179mmHg 또는 이완기혈압이 85~109mmHg이거나 평균 OBPM 수축기혈압 140~179mmHg 또는 이완기혈압 90~109mmHg일 경우 2번째 혈압 측정 전에 진료실 외 혈압을 평가해 고혈압 여부를 확인하도록 했다(Grade C).

가이드라인에서는 ABPM을 명확한  진료실 외 혈압측정방법으로 권고했고(Grade D), 깨어있을 때 수축기혈압이 135mmHg 이상이거나 이완기혈압이 85mmHg 이상, 평균 24시간 수축기혈압이 130mmHg 이상이거나 이완기혈압이 80mmHg 이상일 경우 고혈압으로 간주하도록 했다(Grade C).

HBPM은 ABPM에 대한 내역성이 없거나, 즉각적으로 ABPM을 시행할 수 없는 경우, ABPM에 대한 환자의 선호도가 없을 때 고려하는 전략으로 제시했다(Grade D). 평균 수축기혈압 135mmHg 이상이거나 이완기혈압 85mmHg 이상일 경우 고혈압으로 진단한다고 정리했다(Grade C).

ABPM이나 HBPM 평균 수치가 높지 않다면 백의 고혈압으로 진단하도록 했지만 약물요법은 권고하지 않았다. 백의 고혈압으로 진단되기 전 평균 HBPM이 135/85mmHg 미만일 경우에는 ABPM 평균 깨어있을 때의 혈압이 135/85mmHg 미만이면서 평균 24시간 혈압이 130/80mmHg 미만인지 확인하도록 했다. ABPM을 우선 권고했지만, HBPM을 적용할 경우 연속적으로 평가해 가정혈압이 135/85mmHg 미만인지 확인하도록 했다.

한편 첫 번 째 외래 진료 후 진료실 외 혈압측정을 시행할 수 없을 때는 OBPM을 연속적으로 시행하 고혈압을 확인하도록 했다. 고혈압으로 진단할 수 있는 경우는 △ 2번째 방문 평가에서 평균 OBPM이 수축기혈압 140mmHg±이완기혈압 90mmHg 이상인 거대혈관 타깃 장기손상, 당뇨병 만성 신장질환이 동반된 환자 △3번째 방문 평가에서 OBPM이 수축기혈압 160mmHg 이상 또는 이완기혈압 100mmHg 이상인 경우 △4, 5번째 방문 평가에서 평균 OBPM이 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상인 경우로 제시했다.

고혈압 추적관찰 권고사항

진단을 위한 마지막 외래 방문에서 고혈압으로 진단되지 않았고, 거대혈관타깃장기손상에 대한 근거가 없을 경우 연 단위 혈압 평가를 권고했다(Grade D).

고혈압으로 진단된 환자에게는 생활습관개선을 권고했고, 3~6개월 주기로 혈압평가를 시행하도록 했다. 이와 함께 혈압이 높을 경우 1~2개월 등 더 짧은 주기로 시행할 수 있다고 부연했다(Grade D).

항고혈압제를 복용하는 환자들은 혈압 수치에 따라 1~2개월 주기로 평가한다. 증상이 있고, 중증이면서 항고혈압제에 내약성이 있고, 타깃장기손상이 있는 경우에 권고한다(Grade D). 추적관찰 시에도 표준 OBPM을 적용하고 자동 진동법 상완 기기를 청진법보다 우선해 사용한다(Grade C). 추가적으로 ABPM 또는 HBPM을 백의고혈압 추적관찰에 권고했다(Grade D).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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