| 미국내분비학회(ACE)와 미국임상내분비학회(AACE)는 지난 10월 이상지질혈증 관리 알고리듬을 발표했다. 양 학회는 알고리듬의 타이틀에 ‘이상지질혈증 관리’와 ‘심혈관질환 예방’을 모두 담아 이상지질혈증과 심혈관질환의 연관성을 강조해 왔다. 이번 알고리듬은 2017년 미국내분비학회(ACE)·임상내분비학회(AACE)이 발표한 내용을 업데이트했다. 최근의 근거들과 다른 가이드라인들을 검토해 고강도 LDL콜레스테롤(LDL-C) 강하전략을 재차 권고하는 한편 중성지방과 Lp(a)에 대해서는 별도의 챕터를 구성해 알고리듬 또는 권고사항을 정리했다. |
이상지질혈증 정의 및 2차성 원인
ACE·AACE는 알고리듬 서두에서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 관상동맥질환, 심부전, 뇌졸중의 유병률 및 사망률이 높아지고 있는 가운데 젊은 연령대의 지질 이상은 관상동맥질환에 영향을 미친다는 점을 강조했다. 게다가 이상지질혈증의 위험인자인 비만, 만성 신장질환, 당뇨병 등 위험인자는 수십년 간 점진적으로 증가해왔다며 이상지질혈증 및 관련 위험인자에 대한 평생 관리의 필요성을 강조했다.
이상지질혈증은 LDL콜레스테롤(LDL-C), 비HDL콜레스테롤(비HDL-C), 중성지방 이상으로 정의했다. 학회는 각 지질 프로파일의 이상은 ASCVD 위험과 연관성이 있고, 대부분의 1차성 이상지질혈증에는 높은 Lp(a), 높은 중성지방이 동반된 비율이 높다고 지적했다.
알고리듬에서는 적절한 이상지질혈증 치료를 위해 2차성 이상지질혈증에 대한 내용을 다듬었다. 이전 알고리듬에서 총콜레스테롤 및 LDL-C 증가에 영향을 미치는 인자들과, 중성지방 및 VLDL-C 증가에 영향을 미치는 인자들로 구분해 제시한 내용을 올해 업데이트에서는 생활습관 인자, 의학적 상태인자, 약물 관련 인자로 구분해서 정리했다. 그리고 영향을 주는 인자들의 개수도 늘렸다. 단 2차성 원인이 진단되더라도 지질수치는 지속적으로 측정할 것을 당부했다.
지질장애 및 ASCVD 위험 선별 및 평가
알고리듬에서는 환자의 가족력과 병력, 신체상태, 연구소 평가, 심혈관 위험척도를 통해 지질 이상 환자에 대한 선별검사와 평가를 진행할 것을 권고했다. 환자의 병력평가에 무게를 뒀다. 병력 평가 시 흡연, 식습관, 신체활동 등 생활습관과 함께 내당능장애, 대사증후군, 당뇨병, 비만, 고혈압, 이상지질혈증, 심뇌혈관사건, 만성 신장질환, 비알코올성간질환(NAFLD) 또는 비알코올성지방간염(NASH), C형간염, 췌장염, 지질을 변화시킬 수 있는 약물복용(스테로이드, 레티노이드, HIV 치료제 등) 등을 확인하도록 했다. 이와 함께 ASCVD, 고혈압, 이상지질혈증 가족력도 홤께 평가하도록 했다.
이와 함께 지질 프로파일과 계산된 비HDL-C 수치, 당화혈색소(A1C), 요산, 갑상선자극 호르몬, ApoB, LDL 파티클, Lp(a), 고민감성 C반응성단백질(hs-CRP), 미세알부민뇨 등을 확인하도록 했다.
심혈관 위험도 평가를 위한 척도로는 프래밍험(Framingham) 위험척도, MESA 위험도 평가, CAC 점수, 레이놀드(Reynold’s) 위험척도(hsCRP), ACC·AHA ASCVD 위험척도, UKPDS 엔진(당뇨병이 있을 경우)등을 제시했다.
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ASCVD 위험 분류 및 치료목표
업데이트된 알고리듬에서도 ASCVD에 따른 환자군 분류와 치료목표는 거의 동일하게 적용됐다. 환자군은 극초고위험군(extreme risk), 초고위험군(very high risk), 고위험군(high risk), 중간 위험군(moderate risk), 저위험군(low risk)로 분류했다.
극초고위험군은 LDL-C 70mg/dL 미만에 도달했음에도 불안정 협심증 등 ASCVD가 진행중인 경우, ASCVD와 함께 당뇨병이나 3기 이상의 만성 신장질환, 이형접합성 가족성고콜레스테롤혈증이 동반된 경우, 남성 55세 미만, 여성 65세 미만에 ASCVD 발생한 경우로 분류했다.
초고위험군에는 기존 급성관상동맥증후군(ACS) 입원 병력, 경동맥, 말초혈관질환이 있고 ASCVD 10년 위험도 20% 초과인 경우에 임상적으로 ASCVD가 있는 경우가 추가됐고, 당뇨병과 3·4기 만성 신장질환 + 1개 이상 위험인자에 대한 내용은 당뇨병 + 위험인자 1개 이상인 경우와 알부민뇨가 있는 3기 이상 만성 신장질환으로 별도로 분리돼 범위를 넓혔다. 이형접합성 가족성고콜레스테롤혈증도 유지됐다.
고위험군은 2개 이상 위험인자가 있으면서 10년 ASCVD 위험 10~20%인 경우, 다른 위험인자 없이 당뇨병이 있거나 3기 이상 만성신장질환이 있는 경우로 정리됐다. 중간 위험군은 위험인자가 2개 미만이면서 ASCVD 10년 위험이 10% 미만, 저위험군은 위험인자가 없는 경우로 정의했다.
치료목표는 LDL-C의 경우 극초고위험군 55mg/dL 미만, 초고위험군 70mg/dL 미만, 고위험군과 중간위험군은 100mg/dL 미만, 저간 위험군은 130mg/dL 미만으로 유지했다.
비HDL-C는 LDL-C보다 25~30mg/dL 높게 설정했다. 목표수치는 각각 80mg/dL 미만, 100mg/dL 미만, 130mg/dL 미만, 160mg/dL 미만으로 제시했다. 학회는 비HDL-C가 ASCVD 위험을 더 정확하게 반영해줄 수 있다고 부연했다.
Apo B 목표수치도 이전 알고리듬과 동일하게 유지했다. 극초고위험군은 70mg/dL 미만, 초고위험군 80mg/dL 미만, 고·중간 위험군은 90mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고했다. 저위험군에 별도 치료목표를 제시하지 않은 것도 동일하다. 알고리듬에서는 apo B-100 분자에 VLDL, ILD, LDL 등 모든 모든 죽종성 인자가 들어있어 죽종발생 정도를 더 정확하게 평가할 수 있고, 성공적인 지질강하 치료의 효과를 평가하는 척도가 될 수 있다고 덧붙였다. 한편 중성지방은 모든 환자에서 150mg/dL 미만으로 조절하도록 했다.
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치료전략
치료전략은 생활습관개선과 스타틴 전략을 중심으로 한 비스타틴 병용요법을 제시했다. 주요 타깃은 LDL-C로 제시했고, 환자 위험도에 따라 생활습관개선 ± 강도를 조절한 스타틴 전략을 1차 전략으로 적용할 것을 권고했다. 1차 치료전략으로도 LDL-C가 목표수치에 도달하지 않을 경우 PCSK9억제제, 에제티미브, 콜레세벨람, 담즙산수지를 추가한다.
한편 고강도 스타틴으로는 아토르바스타틴 40~80mg, 로수바스타틴 20~40mg을 설정했고 중간강도 스타틴으로는 로수바스타틴 5~10mg, 아토르바스타틴 10~20mg, 심바스타틴 20~40mg, 피타바스타틴 2~4mg, 플루바스타틴 XL 80mg, 플루바스타틴 40mg(BID), 프라바스타틴 40~80mg, 로바스타틴 40mg을 꼽았다.
중성지방 관리전략
ACE·AACE 이상지질혈증 알고리듬에서도 REDUCE-IT 연구의 결과를 반영했다. 이에 고중성지방혈증 관리를 위한 알고리듬도 별도로 제시했다. 1차적으로 생활습관개선 전략을 통해 체중감소, 섭취 열량 감소, 알코올 섭취 감소를 권고했고, 당분 섭취량은 큰 폭으로 줄일 것을 강조했다. 신체활동량은 높이도록 했다. 이와 함께 중성지방을 높일 수 있는 2차성 원인을 관리해야 한다는 점도 당부했다. 심혈관질환이 있거나 위험인자를 2가지 이상 가지고 있는 당뇨병 환자에서 최고용량 스타틴으로도 중성지방이 135~499mg/dL라면 ASCVD 예방을 위해 아이코사펜트에틸을 투여하도록 했다.
심혈관질환이 있거나 위험인자가 2개 이상있는 당뇨병 환자에서 중성지방이 135~499mg/dL인 환자에서는 심혈관질환 위험에 따라 중간~고강도 스타틴을 투여하고, 중성지방이 135mg/dL 미만으로 조절될 경우에는 생활습관개선, 스타틴 요법을 지속하고 당뇨병 위험 및 지질 위험을 3~12개월 주기로 평가한다. 135mg/dL 초과일 경우에는 아이코사펜트에틸 2g(BID)을 투여한다. 이후 중성지방 150mg/dL 미만일 때는 생활습관개선, 스타틴 요법, 추적관찰을 시행하되 150mg/dL 이상일 경우에는 피브레이트, 나이아신 추가를 고려한다.
심혈관질환이 없고 위험인자가 2개 이상인 당뇨병 환자가 중성지방이 500mg/dL 미만인 경우에는 스타틴 치료 후 피브레이트, 오메가-3지방산 또는 나이아신을 추가한다.
한편 베이스라인 시점에 중성지방이 500mg/dL 미만인 경우에는 저열량 식단 + 피브레이트 + 스타틴을 적용하고 상황에 따라 오메가-3지방산을 추가 투여한다. 이후 중성지방 500mg/dL 이상인 경우 오메가-3 지방산 ± 나이아신을 필요한 경우에 추가한다. 이후에도 중성지방이 500mg/dL 이상일 때는 피브레이트, 스타틴, 오메가-3지방산, 나이아신 병용요법을 사용하고 피오글리타존과 인슐린을 고려한다.
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높은 Lp(a) 평가 및 관리
이번 알고리듬에서는 Lp(a)에도 높은 비중을 뒀다. 알고리듬에서는 높아진 Lp(a)는 가장 일반적인 유전적 이상지질혈증이다. 일반적으로 20% 수준의 유병률을 보이고 독립적으로 유전자, ASCVD(심근경색증, 뇌졸중, 말초동맥질환, 대동맥협착증 등)에 대한 원인적 인자 등과 연관성을 보인다고 설명했다. 특히 “Lp(a) 50mg/dL 초과인 경우 스타틴 치료를 받고 있는 환자의 사건 재발률 증가와 연관성이 있다”며 관심을 촉구했다.
이에 Lp(a) 평가는 다음 상황에서 고려하도록 했다. LDL-C 강하에도 불구하고 임상적 ASCVD가 있는 모든 환자, ASCVD 조기발생 가족력 ± Lp(a)가 높은 환자, 남아시아 또는 아프리카 인종 중 ASCVD 가족력이 있거나 Lp(a)가 높은 환자, 10년 ASCVD 위험이 10% 이상인 환자, 대동맥판막협착증이 있거나 가족력이 있는 환자, 공격적인 LDL-C 강하요법에도 불구하고 난치성으로 LDL-C가 상승한 환자에게 평가를 권고했다.
알고리듬에서는 PCSK9억제제, 고용량 나이아신, 에스트로겐, 아스피린(80~160mg)이 Lp(a)를 20~30%까지 감소시켜줄 수 있고, Lp(a) 분리술은 50~80% 낮춰줄 수 있다고 제시했다. 단 “아직까지 Lp(a) 강하를 위해 미국식품의약국(FDA)으로부터 승인받은 약물은 없다”는 점은 분명히 했다.
임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr
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