항혈소판제

유럽심장학회(ESC)는 교육자료를 통해 혈소판이 죽상동맥혈전성 사건 발생에 필수적인 역할을 한다며 항혈소판제를 통해 죽상동맥혈전성 심혈관사건 발생이나 재발 예방전략으로 권고했다. 여기에 더해 ESC는 “죽상혈전 진행에 대한 혈소판이 작용하는 기전을 더 이해할수록 안전성을 높인 상태에서 혈소판 활동을 지속적으로 억제할 수 있는 치료전략을 개발할 수 있다”며 다양한 치료전략의 필요성도 강조했다.

미국심장학회(ACC)도 교육자료를 통해 허혈성 심질환 관리에서 항혈소판제의 중요성을 강조했다. 그리고 효과와 안전성을 평가한 다수의 연구들을 근거로 임상현장에 사용가능한 항혈소판제로 아스피린, 클로피도그렐, 프라수그렐, 티카그렐러, 실로스타졸을 꼽았다.

- 아스피린

아스피린은 살리실산 계열의 활성 약물(active drug)로 멤브레인 인지질-아리키돈산-Cox-1-프로스타글린딘 H2-트롬복산 A2, 프로스타사이클린으로 이어지는 혈소판 활성 기전에서 Cox-1을 억제한다. 이를 통해 트롬복산 A2를 통한 혈소판 응집력 증가를 낮추고 혈관 수축 정도를 약하게 한다. 오랜기간 사용돼 온 약물로 1차예방에 대해서는 다수의 근거를 가지고 있다. 단 ESC는 아스피린의 1차예방 사용에 대한 잠재적인 혜택은 면밀이 평가하고 환자 개별적인 측면을 고려해 결정할 것을 당부했다.

- 클로피도그렐

클로피도그렐은 P2Y12수용체억제제 활성 약물로 아데노신 디포스페이트(ADP) 수용체 우발성 혈소판 글리코프로틴 Ⅱb/Ⅲa 수용체 활성화를 억제헤 혈소판 응집을 예방하는 기전이다.

클로피도그렐은 CAPRIE(Lancet. 1996), CURE(NSTE-ACS, NEJM. 2001), CREDO(PCI 예정환자, JAMA 2002), COMMIT(STEMI 환자, Lancet. 2005), CLARITY(STEMI 환자, NEJM. 2005), CHARISMA(심혈관질환 또는 다양한 심혈관 위험인자, NEJM. 2006), CURRENT-OASIS 7(ACS 환자, NEJM. 2010) 등 다양한 연구를 통해 2차예방 효과를 평가했다. 

- 프라수그렐·티카그렐러

프라수그렐과 티카그렐러는 강력한 P2Y12수용체억제제로 꼽힌다. 프라수그렐은 전구 약물(pro-drug), 티카그렐러는 활성 약물이다. 두 약물 모두 2차예방에 적용하지만 연구에서 결과는 다른방향을 보였다. 프라수그렐은 TRITON-TIMI 38 연구(허혈성 사건 감소, 출혈율 증가), TRILOGY-ACS(NSTE-ACS 환자에서 추가적 혜택 없음)가 연구에서 명확한 효과를 입증하지 못했다. 이에 비해 티카그렐러는 PLATO(전반적으로 출혈 위험은 높이지 않고 허혈성 사건 위험은 감소) 연구에서 혜택을 보인 바 있다.

- 실로스타졸

실로스타졸은 선택적으로 포스포디에스테라아제 Ⅲ(PDE-Ⅲ)를 억제하는 기전의 항혈소판제다. PDE-Ⅲ 억제를 통해 콜라겐, ADP, 에피네프린, 아라키돈산에 의해 유발되는 혈소판 응집을 억제하게 된다. 관련 연구에서는 실로스타졸이 혈소판기능 억제와 함께 내피세포 기능도 개선시킨 것으로 나타났다. 혈소판은 내피 세포의 표면에서 신체 내 순환을 하게 된다. 내피세포가 자극되면 혈소판 순환이 증가하게 되고 내피가 손상된 부분의 혈전 생성을 강화하게 된다. 이에 실로스타졸은 혈소판 기능의 직접적인 억제와 혈소판 수의 감소를 통해 혈전성 사건을 예방하게 된다.

항응고제

항응고제는 응고인자에 작용해 응고가 형성되거나 응고가 진행되지 않게 한다. 이로 인해 혈전생성을 막게되고 궁극적으로 심장발작, 뇌졸중, 혈전색전증을 예방할 수 있게된다는 것이다.

- 비타민 K 길항제

와파린은 대표적인 비타민 K 길항제다. 비타민 K 에폭시드 리덕타아제를 억제해 간에서 산화된 비타민 K 감소를 완화시킨다. 간 γ-카르복시라제에 대한 공동인자인 감소된 비타민 K의 감소가 없을 경우 비타민 K 독립적인 응고 단백질, 인자 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ의 기능적 수치가 감소한다. 이는 다양한 응고 패스웨이를 통해 트롬빈 생성 억제로 이어진다.

- NOAC

NOAC에는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반이 포함된다. 와파린과 다르게 NOAC 각 약물들은 직접적으로 단일 응고 효소에 작용한다. 다비가트란의 경우 트롬빈에 작용하고, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반은 Xa 인자를 억제한다. 직접적인 억제를 통해 빠르게 약효가 작용해 경구로 투여한 후 최고 혈장수치까지 1~4시간에 도달한다. 반감기는 12시간 전후로 나타나고 NOAC 약효도 필요할 경우 빠르게 상쇄시킬 수 있다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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