ACEI와 이뇨제 혜택 

ADVANCE 연구에서는 ACEI와 이뇨제 병용조합의 우수한 심혈관사건 감소혜택이 입증된 바 있다. 연구는 당뇨병 환자에서 혈압의 높고 낮음에 관계 없이 ACEI와 이뇨제 고정용량 병용요법을 통한 집중 혈압강하 전략을 조기에 적용했을 경우 궁극적인 대혈관 합병증, 즉 심혈관사건 위험을 개선해 주목을 받았다. 정상혈압을 포함하는 광범위한 당뇨병 환자군을 대상으로 집중 혈압강하 전략을 적용해 심혈관 및 미세혈관합병증을 예방한 것이다.

왜 당뇨병 환자인가?

당뇨병 환자 중 70~80%의 사망원인은 심혈관합병증이다. 특히 고혈압은 제2형당뇨병 환자에서 대혈관 및 미세혈관합병증의 주요 위험인자로 인식되고 있다. 최근의 가이드라인에서는 당뇨병 환자에게 수축기혈압 140mmHg 또는 130/80mmHg 미만 목표치의 혈압강하 요법이 권고되고 있지만, 정확히 언제·어떻게 혈압치료를 시작할지에 대해서는 아직 가설단계의 잣대들이 적용되고 있다.

페린도프릴 + 인다파미드

ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 ACEI 페린도프릴과 이뇨제 인다파미드의 고정용량 병용요법으로 혈압을 강하시킬 경우 치료시작 전 혈압수치에 관계 없이 심혈관 및 미세혈관합병증 위험이 감소됨을 입증했다. 특히 이 같은 결과가 대상환자의 혈압수치나 여타 항고혈압제 사용 여부에 관계 없이 독립적으로 나타났다는데 의미가 있다. 가이드라인이 정하는 위험단계에서 뿐만 아니라 정상혈압을 포함하는 광범위한 당뇨병 환자에게 항고혈압제 병용요법이 적용될 수 있음을 시사한 것이다.

연구는 세계 20개국 제2형당뇨병 환자 1만 1140명을 대상으로 페린도프릴과 인다파미드 병용요법의 주요 심혈관 및 미세혈관합병증 위험감소 효과를 검증했다. 6주간의 시험시작 전 투여기간에서 내약성이 유지된 환자들에게 무작위 방식으로 두 약물의 병용이 실시됐으며 위약군과 비교가 이뤄졌다. 1차 종료점은 대혈관 및 미세혈관사건(심혈관질환 원인 사망, 비치명적 뇌졸중 또는 비치명적 심근경색증, 신규 또는 악화된 신장질환이나 당뇨병성 안질환)의 복합빈도를 평가했다.

사망률 감소혜택

평균 4.3년 추적관찰 결과, 위약군 대비 페린도프릴 병용군의 혈압강하 정도는 5.6/2.2mmHg로 나타났다. 이같은 혈압강하 효과는 합병증 위험감소로 이어져, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(병용군 15.5% 대 위약군 16.8%, hazard ratio 0.91, P=0.04).

심혈관질환으로 인한 사망의 상대위험도(relative risk)는 각각 3.8%와 4.6%로 페린도프릴 병용군이 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망 역시 병용군에서 14%의 감소효과를 확인할 수 있었다(7.3% 대 8.5%, P=0.03).

ADVANCE-ON

ADVANCE는 본 연구 외에도 장기적인 관찰결과가 더 큰 관심사로 등장했다. ADVANCE 연구가 종료된 후에, 남은 생존자(1만 1140명 중 8494명)를 대상으로 5.9년(중앙값)의 확대관찰이 진행됐다.

총 10년에 달하는 관찰에서는 ADVANCE 종료 후 두 그룹 간에 혈압의 차이가 소실됐다. 그럼에도 불구하고 ADVANCE를 통해 적극적으로 혈압을 조절했을 당시의 전체 사망률과 심혈관 원인 사망의 감소효과가, 다소 완화되기는 했으나, 계속 유의한 상태를 유지했다(hazard ratio 사망률 0.91, P=0.03, 심혈관 원인 사망 0.88, P=0.04).

당뇨병 환자의 혈압조절

ADVANCE와 ADVANCE-ON 연구에 대해 고려의대 박창규 교수(고대구로병원 순환기내과)는 “결론적으로 당뇨병 환자에서 초기에 적극적으로 혈압을 잘 다스려 두면 장기적으로 혜택을 볼 수 있다는 것을 시사한다”며 “당뇨병 환자에서 철저한 혈압조절이 여전히 유효하다는 것을 입증했다”고 밝혔다. 두 연구를 통해 당뇨병 환자에서 적극적인 혈압조절의 중요성이 다시 한번 부각됐다는 설명이다.

그는 또 “당뇨병 환자에서 철저한 혈압조절을 통해 장기적으로 심혈관질환 위험을 줄일 여지가 있다는 것”이라며 “당뇨병 환자에서 혈압조절이 혈당조절과 함께 중요한 의미를 갖는다는 것도 이들 연구가 던지는 메시지 중 하나다”고 말했다.

항고혈압제 선택

당뇨병 환자의 혈압조절에 있어 항고혈압제의 선택과 관련해 박 교수는 “고혈압의 치료에는 일반적으로 혈압강하력이 가장 중요하지만 약제의 특성도 완전히 배제할 수는 없다”며 “당뇨병 환자에서 인슐린민감도에 긍정적 영향을 미치는 ACEI 적용에 힘입었을 수도 있다”고 부연했다. 또한 “ACEI와 이뇨제의 조합 역시 좋은 병용선택으로, 항고혈압제 병용에 있어서는 ACEI·이뇨제·칼슘길항제(CCB)의 조합이 가장 널리 사용된다”고 설명했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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