혈당강하제 선택

메트포르민 치료에도 혈당이 충분히 조절되지 않는 제2형당뇨병 환자에서…’. ‘메트포르민 치료에 더해지는…’. ‘메트포르민과 병용전략으로서…’. 최근 발표되는 제2형당뇨병 환자의 약물치료 관련 임상연구들은 이 같은 제목으로 시작하는 경우가 대부분이다. 제2형당뇨병 치료가 혈당강하제 하나 만으로는 힘들 정도로 어려워지고 있음을 시사하지만, 동시에 메트포르민이 1차치료 선택으로서 굳건히 자리하고 있다는 것을 방증하는 사례이기도 하다.

한국인 당뇨병 1차치료제

메트포르민은 한국의 당뇨병 가이드라인에서도 1차치료제의 자리를 확고히 하고 있다. 대한당뇨병학회는 지난 2019년 당뇨병 진료지침 완전 업데이트판을 선보였다. 학회는 새 지침을 통해 혈당강하제 치료의 원칙을 명확히 천명하고 있다. 동시에 약제치료 알고리듬에 변화를 주며 환자의 임상특성에 따라 어떤 약제를 어떻게 선택해야 하는지 일목요연하게 설명하고 있다.

대한당뇨병학회는 지침을 통해 “당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관 개선과 함께 적절한 약물치료가 필요하다”는 점을 분명히 했다. 제2형당뇨병 초기부터 적극적인 혈당강하 전략을 적용해야 한다는 것. ‘적절한 약물치료’와 관련해서는 “환자의 임상적 특징, 약제의 효능, 부작용, 비용을 고려해 적절한 당뇨병 치료약제를 선택한다”고 부연했다.

알고리듬 따라가기

진료지침에서 약물치료의 대원칙을 도식화해 설명한 것이 바로 알고리듬이다. 알고리듬에는 당화혈색소(A1C) 목표는 6.5% 미만으로 하되, 생활습관 조절로도 목표치에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 치료를 시작한다고 명시돼 있다.

혈당강하제 1차치료 단독요법의 적용을 의미하는데, 초기 A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려하도록 했다.

메트포르민

혈당강하제 단독요법 시 첫 선택으로는 메트포르민을 권고했다. 주목할 대목은 약물치료의 1차선택과 관련해 이전 개정판과 미묘한 차이가 있다는 것이다.

이번 지침에서는 “경구약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민을 사용한다”면서도 “메트포르민 사용이 어려운 경우에는 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택한다”며 메트포르민 1차치료와 동시에 다른 약제 선택의 가능성도 시사하고 있다.

다만 “메트포르민 사용이 어려운 경우”라는 문구를 넣어, 1차선택 약제의 사용이 힘든 경우에 선택되는 대체수단의 뉘앙스가 느껴진다. 따라서 2019년 완전 개정판의 알고리듬에서는 1차 단독요법으로 메트포르민 하나만이 정중앙에 위치한다. 그리고 2차선택 약제들이 방사형으로 메트포르민을 둘러싸고 있다.

ADA 가이드라인

미국당뇨병학회(ADA) 역시 메트포르민을 1차선택 약물로 제시하고 있다. ADA는 2020년 가이드라인에서 메트포르민은 금기사항이 없는 한 제2형당뇨병 진단과 동시에 치료를 시작해야 하는 약물로 명시됐다.

ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 위치를 지지했다. 혈당조절 효과를 기본으로 비용, 안전성, 심혈관 혜택 측면에서 좋은 점수를 받았다.

2차선택

대한당뇨병학회는 새 진료지침에서 메트포르민 치료실패 시 2차선택, 즉 병용약제 선택과 관련해 △혈당강하 효능 △저혈당증 위험 △체중증가 △심혈관질환 위험 등 4가지 요인을 고려하도록 했다. 약제특성을 의미하는데, 2015년 판에서 별도로 설명돼 있던 약제특성을 그래프식으로 요약해 알고리듬에 통합시켰다.

2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제 억제제(AGI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1RA), SGLT-2억제제(SGLT2i)가 무순위 또는 무등급으로 이름을 올렸다.

다만 지침은 이들 계열약제의 이름 밑에 효과·저혈당증·체중·심혈관 관련 4개인자에 대한 영향 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다.

4개인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산해 표시했다. 혈당강하 효능에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1RA, 인슐린이었다. 메트포르민, TZD, DPP4i, GLP-1RA, SGLT-2i, AGI는 저혈당증 위험이 가장 낮은 약물로 분류됐다.

체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제는 메트포르민, DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, AGI가 꼽혔다. 심혈관 혜택과 관련해서는 TZD, GLP-1RA, SGLT2i가 가장 우수한 약제로 소개됐다. 환자의 임상특성과 알고리듬에 제시된 약제특성을 종합적으로 고려해 혈당강하제 치료를 선택해야 한다는 것이 이번 약제치료 지침의 메세지라 할 수 있겠다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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