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PPI에 필적하는 P-CAB의 등장앞으로 10년 GERD가 걸어갈 길
최근 국내에서는 위식도역류질환(GERD) 가이드라인을 개정하기 위해 위장관질환 전문가들의 논의를 거친 권고안 초안이 발표돼 관심을 끈 바 있다. 서울컨센서스 미팅의 결과로 나온 이번 가이드라인 초안은 GERD 증상의 관리에 있어 비약물치료와 약물치료를 종합적으로 다루고 있다. 이번 합의문은 초안은 약물치료와 관련해 프로톤펌프억제제(PPI) 뿐만 아니라 칼륨경쟁적위산분비차단제(P-CAB) 치료에 대한 권고사항도 개정을 예고하고 있어 주목된다.

가이드라인 전초전

대한소화기기능성질환·운동학회(KSNM)는 지난해 8월 개최한 APNM 2020(8th Asian Postgraduate Course on Neurogastroenterology and Motility) 학술대회에서 GERD 서울컨센서스 미팅의 내용을 공개했다. 학회는 서울컨센서스 미팅에서 합의에 이른 GERD 가이드라인 초안을 검토해 빠른 시일 내에 최종 가이드라인을 발표한다는 계획이다.

정의·진단·치료 개정안

학술대회 당일 발표자로 나선 이대목동병원 정혜경 교수(소화기내과)에 따르면, 관련 전문가 32명이 2019년 6월부터 진단·치료 권고사항들을 검토한 후 적절한지 투표해 80% 이상이 동의하면 가이드라인 초안에 등재시키는 과정을 거쳤다. 전문가들이 재평가한 권고사항은 총 23개였으며 GERD의 △정의·역학 △진단 △치료로 크게 분류됐다. 최종적으로는 문항들을 재평가한 결과, 추가로 합의가 필요한 문항 4개를 제외하고 19개가 개정되는 쪽으로 귀결됐다.

정 교수는 가이드라인 초안이 GERD와 표현형(phenotype)에 대한 근거를 기반으로 GERD의 맞춤치료에 초점을 두었다고 강조했다. 일례로 “PPI는 식도염 또는 비미란성 위식도역류질환(NERD)에 적합할 수 있지만, 다른 표현형에는 논란의 여지가 있다”며 “모든 환자가 산억제 증가로 혜택을 받지는 않기 때문”이라고 설명했다.

PPI 치료

GERD 약물치료에 대해 발표한 세브란스병원 이상길 교수(소화기내과)는 먼저 비약물치료를 강조, 비만한 GERD 환자에게 체중감량을 권고한다고 밝혔다. GERD 유병률은 비만한 환자에서 1.73배 더 높으며, 국내 연구결과 체중감량을 통해 GERD 증상을 유의미하게 완화할 수 있는 것으로 입증된 바 있다.

이 교수는 이어 GERD 약물치료 권고사항들을 설명했다. 2012년 가이드라인은 미란성·비미란성 GERD 증상을 완화하는데 PPI가 가장 효과적인 약물이라고 권고했다. 2013년 미국소화기학회 학술지(American Journal of Gastroenterology)에 실린 미국의 GERD 가이드라인에서도 미란성 식도염을 치료하는데 8주 PPI 요법이 가장 효과적이라고 언급됐다.

이 교수는 코크란 리뷰를 포함한 PPI 근거를 검토하면서 “PPI는 미란성 식도염 증상완화 및 치유에 최적요법으로 간주된다”며 “특히 H2RA와 비교했을 때 PPI는 미란성 식도염 환자에서 개선된 치유율 및 낮은 재발률과 연관성이 있었다”고 밝혔다.

불응성 GERD

하지만 이 교수는 20~40%의 GERD 환자가 PPI 표준용량에 반응하지 않는 불응성 GERD에 해당한다며, 이런 환자군에 PPI 용량을 두 배로 늘리는 ‘더블도즈(double-dose)’ 요법의 권고사항을 설명했다. 2013년 미국 GERD 가이드라인은 불응성 GERD에 약물치료의 시기와 횟수를 조정한 맞춤치료 전략을 고려할 필요가 있다며 PPI 용량을 1일 2회로 늘리거나 다른 PPI 제제로 전환하면 증상을 완화할 수 있다고 밝혔다.

따라서 국내 전문가들은 표준용량 PPI에 충분한 반응을 보이지 않은 환자에 더블도즈 요법의 효과를 검토한 무작위·대조군 임상시험(RCT) 3개를 기반으로 불응성 GERD에 PPI 더블도즈를 중간 근거수준과 낮은 강도로 권고했다(문항 16번, 컨센서스 82.2%).

유지요법

이어 이 교수는 GERD는 만성질환으로 약물치료 후에도 재발하기 때문에 장기간 유지요법(maintenance treatment)이 필요하다고 강조했다. 현재 ‘온디맨드 요법(on-demand)’, ‘간헐적 요법(intermittent therapy)’, ‘한계치 요법(threshold therapy)’ 등 장기간 유지요법들이 있다.

아울러 전문가들은 온디맨드 PPI 요법과 지속적 PPI 요법을 비교하는 RCT 8개를 검토해 온디맨드 요법이 지속요법과 유사한 효과가 있다는 결론을 내렸다(문항 17번, LoE: 중간, SoR 낮음, 컨센서스 84.4%).

P-CAB의 등장

한림대 강동성심병원 서승인 교수(소화기내과)는 PPI 외의 약물요법에 대한 권고사항 초안을 발표했다. 이 중 P-CAB에 대한 권고사항이 단연 관심을 끌었다. 서 교수에 설명에 따르면, 전문가들은 네 편의 RCT에 대한 종합적 분석에 기반해 GERD 초치료에 P-CAB과 PPI가 유사한 효과가 있다는데 합의를 이뤄냈다(문항 22번, LoE: 중간, SoR: 강함, 컨센서스 93.3%).

전문가 패널은 일본 연구팀(2), 중국 연구팀(1), 국내 연구팀(1)이 진행한 네 편의 RCT를 검토했다. 일본, 중국 연구팀이 개별적으로 진행한 연구결과들에 따르면, 미란성 식도염 치료에 P-CAB(보노프라잔)은 PPI(란소프라졸) 대비 비열등했다. 아주대병원 이광재 교수팀이 미란성 식도염 환자 302명을 대상으로 진행한 RCT에서도 P-CAB(테고프라잔)은 PPI(에소메프라졸)와 비교해 비열등했다(RR 1.00, 0.97-1.03).          

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#위식도역류질환#GERD#프로톤펌프억제제#PPI#칼륨경쟁적위산분비차단제#P-CAB

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