선별검사 

ADA는 모든 당뇨병 환자를 대상으로 당뇨병성 말초 신경병증 검사를 시행해야 한다고 강조했다.제2형당뇨병 환자는 진단 시점에, 제1형당뇨병 진단 후 5년 내에 시행한다. 이후 1년에 1회 평가를 권고했다(B).

말단대칭성다발성신경병증 평가에 대한 권고사항도 유지했다. 세심한 병력 평가와 함께 온도 또는 바늘통각(소섬유기능), 128Hz 소리굽쇠를 활용한 진동감각 검사를 시행하도록 했다. 이와 함께 모든 환자들은 매년 10g 모노필라멘트 검사를 통해 궤양과 절단 위험을 확인해야 한다는 내용도 동일하게 제시했다(B). 미세혈관합병증 동반 환자에서 자율신경병증의 증상 및 전조를 평가해야 한다는 권고사항도 유지됐다(E).

치료

1차 치료전략으로는 최적의 혈당조절을 제시했다. 제1형당뇨병 환자에서는 신경병증 예방 또는 진행 지연이 목적이지만(A), 제2형당뇨병 환자에서는 신경병증 진행 완화를 위해 적용하도록 했다(B).

치료는 당뇨병성 말초 신경병증과 연관된 통증 감소를 목적으로 시행하도록 했다(B). 추가적으로 자율신경병증의 증상 치료가 삶의 질의 개선으로 이어질 수 있다는 점도 권고사항에서 언급했다(E). 약물요법으로는 프레가발린, 둘록세틴, 가바펜틴을 초치료전략으로 사용하도록 권고했다(A).

한편 신경병증과 관련된 기립성 저혈압과 위마비에 대해서는 근거들도 다수 있고 치료전략도 제시했지만, 권고사항으로는 정리하지 않았다.

족부관리

족부관리 부분에서도 궤양과 절단에 대한 위험인자 확인을 위해 최소 1년에 1회 통합적으로 평가를 권고했다(B). 특히 감각소실 또는 이전 궤양이나 절단 병력이 있는 환자에서는 의료기관 방문할 때마다 평가할 것을 당부했다(B). 평가해야할 내용으로는 궤양, 절단, 사르코 발(Charcot foot), 조영술 또는 혈관 수술, 흡연, 망막병증, 신장질환 병력, 신장병증 증상(통증, 작열감, 저림), 혈관질환(피로, 파행증 등)로 제시했다(B). 또 별도의 권고사항을 통해 피부, 족부변형, 신경학적 평가(10g 모노필라멘트, 바늘통각, 진동감각), 다리와 발의 맥박 확인도 포함시키도록 했다(B).

파행증 증상 또는 발의 맥박이 감소된 환자들은 발목상완지수(ABI) 평가와 함께 추가적인 적절한 혈관평가를 시행하고(C), 족부궤양이 있고 위험도가 높은 환자(투석, 사르코 발, 궤양 또는 절단 병력)에게는 다학제적 접근 전략을 고려한다(B).

이와 함께 흡연 또는 하지합병증 병력, 보호감각 소실, 구조적 비정상성, 말초동맥질환이 있을 경우에는 전문가에게 전원하고 지속적으로 예방조치와 관리를 받도록 했고(C), 모든 당뇨병 환자에게 발 예방을 위한 일반적인 자가 교육을 시행하도록 했다(B). 추가적으로 당뇨병 환자 중 중증 신경병증, 족부변형, 궤양, 저조한 말초순환, 절단 병력이 있을 경우 전문적인 치료용 신발 사용을 권고하도록 했다(B).

2019 대한당뇨병학회 진료지침

대한당뇨병학회 진료지침에서도 ADA와 동일한 주기의 평가를 권고했다. 제1형당뇨병 환자는 진단 후 5년부터, 제2형당뇨병 환자는 진단과 동시에 말초 및 자율신경병증 선별검사를 시행하고 이후 매년 반복하도록 했다(권고등급 B, 근거수준 IIa).

당뇨병성말초신경병증 선별검사 방법으로는 당뇨병성 신경병증 설문조사(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI), 10g 모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사검사, 바늘찌르기검사 또는 온도감각검사 등을 고려할 수 있다고 권고했다(E, IIb). 검사결과 임상양상이 비전형적이고 진단이 확실하지 않아 다른 원인을 배제해야 할 경우 전기생리학적검사를 시행하거나 전문가에게 의뢰하도록 했다(E, IIb).

당뇨병 환자가 기립성 저혈압, 휴식 시 빈맥 등의 심혈관 자율신경병증의 증상이나 징후를 보였다면 이에 대한 검사를 고려해야 한다고 당부했다(E, IIa).

제1형당뇨병 환자에게서 당뇨병성 말초신경병증 및 심혈관 자율신경병증의 발생을 예방 또는 진행을 지연시키고(A, I), 제2형당뇨병 환자에서는 당뇨병성 말초신경병증의 진행을 지연시키는 것을 목적으로 철저한 혈당조절을 권고했다(B, I)

약물치료는 당뇨병성 말초신경병증으로 인한 통증 감소를 우선 목적으로 시행하고(B, IIa) 삶의 질을 높이기 위해서도 고려할 수 있다고 정리했다(E, IIa).

족부관리에서도모든 당뇨병 환자에게 족부질환, 궤양 및 절단의 위험요소를 확인하기 위해 적어도 매년 포괄적인 족부평가(B, I)와 족부관리 교육을 시행하도록 했다(E, IIa). 심각한 파행이 있거나 발목상완지수가 비정상(0.9 이하)인 경우 추가적인 혈관검사를 하고, 운동, 약물치료와 중재술을 고려하도록 했다(E, IIb).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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