출혈 고위험군 비율 증가중

‘급격한 사회 고령화 - 노인 인구·환자의 증가 - 심혈관질환 환자 비율 증가’라는 흐름이 명확해 지면서 출혈 관리 역시 주요한 임상 과제로 부각되고 있다. 국내에서 급성 심근경색증 환자가 증가하고 있고, 이 환자들에 대한 경피적관상동맥중재술(PCI) 시행률은 90% 이상을 보이고 있다.

국내외 가이드라인에서는 PCI 이후 환자의 허혈성 사건 위험 감소를 위해 이중항혈소판요법(DAPT)을 권고하고 있다. 환자에 따라서는 항혈소판제와 항응고제를 적용한 항혈전요법도 고려하도록 하고 있다.

문제는 DAPT 또는 이중항혈전요법으로 인해 출혈 위험이 높아진다는 것이다. 유럽심장학회(ESC), 미국심장협회(AHA)는 각각의 가이드라인을 통해 DAPT가 출혈 위험을 야기한다는 점을 강조했다. 

DAPT로 인한 출혈위험, PPI로 감소

국내외 학회 가이드라인에서는 출혈 위험 감소를 위한 주요 전략으로 프로톤펌프억제제(PPI)를 제시했다. ESC는 2017년 발표한 관상동맥질환 DAPT 가이드라인을 통해 DAPT로 치료받은 환자의 1일 아스피린 용량을 75~100mg으로 제한하도록 했고, PPI 투여를 권고했다. 경구용 항응고제를 투여받고 있을 경우에도 PPI를 주기적으로 사용할 것을 권고했다. 출혈이 발생했을 때도 경증부터 중증까지 PPI 사용을 고려해야 한다는 점도 가이드라인에 포함시켰다.

AHA도 미국뇌졸중협회(ASA)와 공동으로 2016년 발표한 관상동맥질환 DAPT 가이드라인에서 ‘PPI는 DAPT로 치료받는 환자 중 위장관출혈 병력이 있는 환자에게 투여해야 한다’고 권고했다. 이와 함께 고령, 와파린, 스테로이드, 비스테로이드성 항염증제 복용 등 위장관 출혈 위험이 높은 환자에서도 PPI를 고려해야 한다고 권고했다.

국내에서는 한국인 급성심근경색증 등록사업(KAMIR) 연구팀이 2020년에 발표한 약물요법 전문가 컨센서스(Korean Circ J. 2020)에서 관련 내용을 정리한 바 있다. KAMIR 연구팀은 위장관출혈 또는 궤양 병력이 있는 환자 또는 위장관출혈 위험인자(헬리코박터파일로리 감염, 65세 이상, 항응고제 동시복용, 비스테로이드성 항염증제, 프라수그렐이나 티카그렐러 동시복용)가 있는 환자가 DAPT로 치료받을 경우 PPI를 투여해야 한다고 권고했다.

CYP2C19에 대한 영향이 적은 PPI

특히 클로피도그렐을 투여받는 한국인을 포함한 동아시아 환자에서는 출혈 위험 관리에 더 각별히 신경써야 한다는 근거들도 축적되고 있다. 클로피도그렐은 간의 CYP2C19 효소를 통해 대사되는데, ‘동아시아 패러독스(east asian paradox)’를 확인한 연구에 따르면 동아시아인이 서양인보다 CYP2C19*2, CYP2C19*3 유전자 다형성을 더 많이 가지고 있어 클로피도그렐에 대한 반응이 감소되는 것으로 보고되고 있다. 그리고 일부 PPI도 CYP2C19로 대사돼 클로피도그렐과의 상호작용에 대한 보고가 있기 때문이다.

하지만 PPI 제제별로 CYP2C19에 대한 영향이 다르게 나타난다는 점을 보여주는 연구들도 발표되고 있다. 지난해 PPI 제제별 약물동력학과 약물역동학을 평가한 연구(Pharmacological Research 2020)에서는 PPI 제제들이 CYP2C19, 위장관 H+/K+/ATP 유전자형에 미치는 영향을 평가했다.

분석결과 전반적으로 PPI의 위산억제효과는 위장 H+/K+/ATP 다형성과 CYP2C19 다형성 모두에 영향을 줬지만, 제제별로 분석했을 때 일라프라졸은 다른 PPI 대비 CYP2C19 유전자형에 대한  임상적 영향이 가장 적었다.

일라프라졸

연구에서는 일라프라졸을 용량 의존적인 위산억제 효과를 보이는 PPI로 소개했다. 약물 대사 측면에서는 “대부분의 PPI가 CYP2C19으로 대사되지만, 일라프라졸의 경우 CYP2C19에 대한 영향이 가장 적었다”고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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