1차 의료기관 성인 양극성 장애

△1차 의료기관에서의 인지 및 연계

우선 1차 의료기관에서의 양극성 장애 관리전략에 대해 제시했다. 1차 의료기관에 우울증 환자가 방문했을 경우 이전 과잉행동 또는 특이 행동의 병력을 확인해 양극성 장애 위험을 평가할 것을 당부했다. 평가에서 과잉행동이나 특이행동이 4일 이상 지속됐을 때는 정신건강의학 전문가에게 전원을 고려한다. 또 조증 또는 중증 우울증이 의심되거나 자해 또는 자살 위험이 높은 경우에도 정신건강 전문가에게 전원한다. 단 가이드라인에서는 1차 의료기관에서 설문조사를 통해 성인의 양극성 장애 확인을 하지 않도록 했다.

△1차 의료기관에서 양극성 장애 관리

1차 의료기관에서도 양극성 장애 환자의 관리를 위해 지속적으로 관계를 구축하고, 전문적인 2차 의료기관에서 개발한 관리계획을 통해 회복 목표를 달성하도록 도와야 한다. 필요할 경우 전문가에게 도움을 요청하고, 약물치료를 포함한 치료 및 관리 현황을 최소 1년 이상의 주기로 평가할 것을 권고했다.

1차 의료기관에서 양극성 우울증 환자와 함께 일하는 정신건강 치료사는 양극성장애 환자에 대한 훈련과 경험이 있어야 한다.

양극성 장애 환자에게는 심리적 중재전략을 제공하고, 인지행동요법(cognitive behavioural therapy), 대인요법(interpersonal therapy) 등 고강도 정신학적 중재전략도 함께 시행하는데 환자와 함께 치료전략의 위험과 이점, 선호도에 대해 논의할 것으로 당부했다. 단 경조증이나 우울증상이 있을 경우에는 전문가에게 문의하고, 조증이나 중증 우울증이 나타났을 경우에는 2차 의료기관에 빠르게 전원한다.

약물요법에 관련한 내용도 별도로 정리했다. 특히 사전에 논의된 환자를 제외하고 이전 리튬 치료 경험이 없는 환자에게 1차 의료기관에서 양극성 장애 치료를 목적으로 리튬 치료를 시작해서는 안된다고 강조했다. 또 발프로에이트도 1차 의료기관에서 양극성 장애 치료에 시작약물로 적용할 수 없는 약물로 꼽았다.

△신체건강 관찰

1차 의료기관인만큼 양극성 장애 환자의 신체건강과 정신건강을 함께 관찰할 것을 권고했다. 양극성 장애 환자의 신체건강 관찰 결과는 2차 의료기관과 연계 및 공유하고

1년 이상 주기로 시행한다. 건강상태는 종합적으로 평가하되 심혈관질환, 당뇨병, 비만, 호흡기질환 등에 초점을 맞추도록 했다. 이를 위해 양극성 장애 환자를 평가할 때 △체중 또는 BMI, 식이요법, 영양 상체, 신체활동 △심혈관상태(맥박 및 혈압) △대사 상태(공복혈당, 당화혈색소, 지질 프로파일) △간기능 △리튬을 장기간 복용하는 환자에게는 신장 및 갑상선 기능, 칼슘 수치를 평가하도록 했다.

가이드라인에서는 “양극성 장애 환자 중 고혈압 동반, 비정상적 지질 수치, 비만이 있거나 비만 위험이 있는 환자, 당뇨병이 있거나 당뇨병 위험이 높은 환자, 신체적으로 활동량이 적은 환자를 초기에 확인할 수 있도록 한 것”이라고 설명했다. 관련 질환이 확인된 환자에게는 해당 가이드라인에 따라 치료하도록 했다.

2차 의료기관 양극성 장애 의심 성인환자

가이드라인에서는 양극성 장애를 평가하는 2차 의료기관에 대한 기준에 대해서 먼저 제시했다. 양극성 장애 의심 환자의 평가, 관리는 △약물치료, 정신치료, 사회치료, 직업치료, 교육중재전략 △위험관리 관련 사항 △제한되고 사회적 제한이 있는 환경에서 관리가 가능한 의료기관에서 시행하고, 양극성 장애 전문가팀, 지역시회 통합 특별팀이 초기에 치료를 시행하는 것이 좋다고 강조했다.

양극성 장애 의심 환자를 평가할 때는 △정신병적으로 전체적 기분, 과잉행동 또는 분리 병력, 행동 변화, 삽화 간 증상, 이전 삽화에 대한 트리거, 재발 패턴, 가족력 등 △기분 장애의 발생과 변화되는 양상, 일생의 임상적 문제(어린시절 트라우마, 발달장애, 인지기능장애 등) △사회적, 개인적 기능과 현재 정신사회적 스트레스 인자 △잠재적 정신건강 및 신체적 동반질환 △환자의 신체적 건강과 복용약물 및 부작용 △과거 효과가 있었거나 효과가 없었던 중재전략 △회복 목표 등을 확인하도록 했다. 또 조현병 스펙트럼 장애, 성격 장애, 약물오용, 알코올 사용 장애, 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 갑상선 이상 등으로 인한 다른 진단의 가능성도 평가해야 한다.

평가결과 양극성 장애로 진단됐을 경우에는 환자의 평가결과를 기반으로 가능한 빠르게 적용할 수 있는 치료전략을 수립한다. 이와 함께 양극성 장애 위험을 부가시킬 수 있는 자기 부정, 자해, 자살사고, 자살 시도, 경제적 어려움, 성적착취 등에 대한 평가도 진행하도록 부연했다.

2차 의료기관 양극성 장애 성인 환자 위험 및 행동 관리

양극성 장애 환자를 치료할 때 재발에 대한 환자 개인, 사회적, 작업적, 환경적 트리거, 초기 경고 사인 및 증상도 함께 확인할 것을 권고했다. 이에 기반해 환자가 조증이 발생했거나 초기 경고 사인 및 증상이 확인된 경우 환자가 스스로 지킬 수 있는 전략과 복용약물 증량 또는 약물을 추가하는 프로토콜을 제공한다. 추가적으로 양극성 장애 환자 또는 보호자에 대한 정보를 확보하고, 필요할 경우 연락할 수 있는 1, 2차 의료기관 전문가의 연락처도 공유할 것을 당부했다.

2차 의료기관 조증 또는 경조증 약물요법

가이드라인에서는 경증 또는 경조증 환자의 임상적 상황에 따른 치료전략을 별도로 제시했다. 조증 또는 경조증이면서 항우울제 단독요법으로 치료받고 있는 경우 항우울제 복용 중단을 고려하고, 항우울제 중단 여부에 무관하게 항정신병약물을 투여한다.

항정신병약물이나 기분안정제를 복용하지 않는 조증 또는 경조증 환자에게는 할로페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈으로 치료하도록 한다. 이때 환자의 선호도, 임상적 맥락(동반질환, 이전 치료전략의 반응 및 부작용 등)을 고려해 약물을 선택한다.

최초로 적용한 항정신병약물 치료전략의 내약성이 모든 용량에서 좋지 않았을 때(체중증가 등의 부작용) 혹은 최대 용량으로도 효과가 없었을 경우 다른 계열의 항정신병약물로 전환해서 투여한다. 이때도 환자의 선호도와 임상적 맥락을 평가한다.

전환한 항정신병약물의 최대 용량으로도 충분한 효과가 없을 경우 리튬 추가전략을 고려한다. 리튬 추가도 효과적이지 않거나 투여하기가 힘들 경우(주기적으로 혈액검사를 하지 못하는 경우 등) 발프로에이트 추가를 고려한다. 단 발프로에이트는 잠재적으로 임신가능성이 있는 여성에게는 장기간 투여하지 않고, 급성 삽화 치료 목적으로 투여하지 않는다. 조증 또는 경조증 환자가 항우울제와 기분 조절제를 병용하고 있다면, 항우울제 복용을 중단하도록 한다.

환자가 리튬을 복용하고 있다면 최적의 치료를 위해 혈장의 리튬 수치를 주기적으로 평가하고, 환자의 선호도와 이전 치료전략의 반응을 감안해 할로페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈 추가를 고려하도록 했다.

환자가 발프로에이트나 다른 기분조절제를 예방치료 목적으로 이미 투여하고 있다면 증량을 고려하고, 임상적 반응에 따라 필요할 경우 최대 용량으로 증량한다. 증량으로도 개선효과가 없다면 할로페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈을 추가한다. 이 때도 환자의 선호와 이전 치료전략에 대한 반응을 고려해야 한다. 발프로에이트를 복용하고 있는 임신 가능성이 있는 여성 환자에게는 기형 및 신경발달 아웃컴에 대한 위험을 이유로 점진적으로 약물복용을 중단토록 했다.

한편 임상적으로 조증과 우울증의 혼합형 양상을 보이는 경우 조증 치료전략에 따라 치료하고 급성 우울증 발생 여부를 관찰한다 단 조증 환자에게는 라모트리진을 투여하지 않는다.

또 증상해소 4주 이내에 치료의 적정성과 조증 치료의 지속치료 또는 장기간 치료에 대해 상의한다. 장기간 치료의 위험과 혜택을 함께 설명한 후 적용하고, 조증 지속치료는 3~6개월 지속하고 이후 다시 상의한다.

2차 의료기관 양극성 우울증 약물요법

양극성 우울증 환자에서도 환자의 상황에 따른 전략을 고려해 적용할 것으로 강조했다. 양극성 장애 약물치료를 받은 병력이 없는 중증도 또는 중증 양극성 우울증 환자에게는 플루옥세틴 + 올란자핀 병용요법, 퀘티아핀 단독요법을 환자의 선호도 및 이전 치료전략의 반응을 기반으로 처방한다. 환자가 원할 경우 올란자핀 또는 라모트리진 단독요법도 고려할 수 있다. 플루옥세텐 + 올란자핀 병용요법, 퀘티아핀 단독요법에 치료반응이 없을 경우 라모트리진을 고려한다.

이미 리튬을 복용하고 있는 중증도 또는 중증 양극성 우울증 환자는 혈장 리튬 수치를 확인하고, 적절하지 않을 경우 증량한다. 최대 용량까지 증랑했을 경우에는 플루옥세틴 + 올란자핀 병용요법이나 퀘티아핀 단독요법을 환자의 선호도 및 이전 치료반응을 기반으로 적용한다.

환자가 원할 경우에는 올란자핀, 라모트리진 단독요법을 리튬에 추가할 수 있다. 플루옥세틴 + 올란자핀, 퀘티아핀 추가전략으로도 치료 반응이 없을 때는 치료를 중단하고 라모트리진을 리튬에 추가한다.

양극성 우울증의 경우에도 발프로에이트를 복용하고 있는 임신 가능성이 있는 여성에게 점진적인 복용 중단을 권고한다. 발프로에이트와 플루옥세틴, 라모트리진, 올란자핀은 잠재적으로 상호작용이 있을 수 있고, 자살 위험이 높은 기간에 과도한 항정신병약물 투여는 독성이 있기 때문에 조심해야 한다.

양극성 우울증에서도 증상이 해소되고 4주 이내에 환자 및 간병인과 지속적인 정신학적요법이나 약물치료, 또는 장기간 치료에 대해 논의해야 한다. 정신학적요법이나 약물요법 지속을 걸정하면 3~6개월 간 시행하고 이후 검토한다.

2차 의료기관 양극성 장애 장기간 치료전략

조증, 양극성 우울증에서도 다뤘지만, 장기간 치료전략에 대해서는 별도의 챕터를 만들어 정리했다. 조증이나 양극성 우울증 삽화 후 환자 및 간병인과 장기간 양극성 장애 치료에 대한 논의를 진행한다. 논의의 목적은 양극성 장애가 일반적으로 재발되기 쉽고 자기 관리와 함께 1, 2차 의료기관 전문가와의 공조가 필요하다는 점을 인식시키는 것이다. 이에 △양극성 장애의 자연적 진행과정과 다양한 경향 △재발 예방과 증상 감소를 위한 정신학적요법과 약물요법의 역할 △급성 삽화에 대한 약물요법 감소 또는 중단 후 재발 위험 △장기간 약물요법과 정신학적요법의 잠재적인 혜택와 위험, 그리고 기분 및 약물요법의 관찰 △약물 중단으로 인한 위험 △양극성 장애 환자 병력(조증 또는 양극성 우울증 삽화의 중증도 및 빈도, 이전 치료반응, 삽화간 증상, 잠재적 재발 트리거, 초기 경고 사인, 자가 관리 전략)를 함께 논의해야 한다.

△정신학적 요법

정신학적요법은 양극성 장애의 재발 예방을 위해서 시행하고 이를 위해 △양극성 장애에 대한 정보 제공 △기분 및 재발에 대한 사고와 행동의 영향 △재발 위험 인자와 기능 개선을 위한 방안 논의 △재발 관리 및 유지를 위한 계획 수립 △커뮤니케이션 패턴 등에 대한 문제해결 고려 등이 포함돼야 한다.

△약물치료

재발 예방을 위해 장기간 약물치료 계획을 수립할 때는 조증이나 양극성 우울증 삽화기간에 효과적인 약물을 고려해 사용한다. 지속적으로 치료를 원하거나 리튬으로 전환하고 싶어하는 환자에게 리튬이 양극성 장애 장기 치료에 가장 효과적인 약물이라는 점을 설명해줘야 한다.

양극성 장애에 대한 장기간 약물치료에서 리튬은 1차 치료전략이다. 리튬이 효과가 없을 때는 발프로에이트 추가를 고려할 수 있다. 리튬에 내약성이 없거나 적용할 수 없을 때는 발프로에이트나 올란자핀을 고려하고, 조증이나 양극성 우울증 삽화기간에 효과가 있었었던 환자에게는 퀘티아핀도 고려할 수 있다. 약물별 효과와 위험에 대해서도 환자와 논의해야 한다. 이와 함께 발프로에이트를 복용하는 임신이 가능한 여성에게는 점진적으로 중단할 것을 당부한다.

장기간 약물요법을 중단할 경우에는 재발 사인을 인식하는 법을 알려주고 재발 증상이 나타나면 서서히 중단하면서 관찰할 것을 당부했다.

이후 2차 의료기관에서는 환자의 건강상태, 과도한 체중증가, 비정상적인 지질 수치, 혈당문제 등에 대한 관리전략과 함께 체중과 심혈관, 대사적 지표에 대해 주기적으로 관찰해야 한다.

약물별 사용전략

양극성 장애에 항정신병약물을 사용할 때는 환자가 치료 목적에 대해 적절하게 이해할 수 있어야 하고 치료로 인한 부작용에 대해서 알고 있는지 확인해야 한다. 약물의 선택은 양극성 장애 환자과 함께 논의해 환자의 동의 하에 진행한다. 모든 약물요법은 급성 삽화가 멈추고 난 후 중단의 필요성에 대해 주기적으로 평가해야 한다.

이와 함께 환자가 알코올, 담배, 처방 및 비처방약물을 사용하고 있을 경우 처방 약물과 정신학적 요법에 대한 상호작용이 있을 수 있다는 점을 알려줘야 한다. 고령 환자에게 항정신병약물을 사용할 때는 저용량을 사용하고, 약물간 상호작용 위험이 높을 수 있다는 점을 고려하고, 항콜린약물이 인지기능과 운동기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 점도 감안해야 한다.

△항정신병약물

항정신병약물 치료를 시작할 때는 체중 또는 BMI, 맥박, 혈압, 공복혈당 또는 당화혈색소(A1C), 혈중 지질 프로파일을 확인한다. △특정 약물의 특징이 있을 경우 △특정 심혈관위험이 있을 경우 △심혈관질환 병력이나 심혈관 위험인자가 있을 경우 △입원 병력이 있을 경우 심전도검사를 시행한다.

이와 함께 약물요법을 통한 부작용을 논의하고 항정신병약물을 통한 환자별 혜택 및 위험, 증상 변화에 나타나는 시간, 부작용에 대해서도 설명한다. 약물의 처방용량은 질환의 단계와 중증도에 따라 결정한다. 최대 권고 용량 이상으로는 주기적으로 처방하지 않는다.

항정신병약물의 용량을 높일 때는 맥박, 혈압을 평가하고, 6주 간 체중 또는 BMI를 주기적으로 평가하고, 12주 시점에 혈당 또는 당화혈색소와 지질 프로파일을 평가한다. 또 치료에 따른 증상과 행동, 부작용, 이동 장애, 순응도도 함께 평가한다. 약물을 중단할 때는 재발 위험을 낮추기 위해 4주 이상의 기간 동안 서서히 용량을 줄여간다.

△리튬

리튬 치료를 시작할 때는 환자들에게 낮은 순응도나 단기간 중단이 재발 위험을 높일 수 있다는 점을 명시해주고, 주기적으로 체중이나 BMI, 칼슘 등 전해질, 사구체여과율, 갑상선기능, 혈액수에 대한 평가를 받아야 한다는 점도 알려주도록 했다. 심혈관질환이나 심혈관 위험인자를 확인하기 위해 심전도검사를 시행하고, 리튬 치료의 안전성을 지속적으로 평가하도록 했다.

리튬 치료 1주 시점에 혈장 리튬 수치를 평가하고, 용량을 조절할 때마다 평가하도록 한다. 혈장 리튬 수치는 과거 리튬 복용 중 재발 병력이 있었거나 기능장애에 대한 증상 역가가 낮았던 경우 0.8~1.0mmol/L로 유지한다.

리튬 복용 중 설사나 구토가 있을 경우 병원에 방문하고, 장기간 움직이지 않거나 흉부감염이나 폐렴이 있을 경우 지속적인 수분 섭취를 유지를 당부하도록 했다. 임신을 했거나 계획이 있을 때는 의료진과 상의해야 한다,

리튬 치료를 시작하고 최초 1년에는 3개월마다 환자의 혈장 리튬 수치를 평가하고, 특히 고령, 리튬과 상호작용이 있는 약물을 복용하는 경우, 신장장애 또는 갑상선기능장애 위험이 있을 경우, 칼슘 수치가 높아지거나 이에 관련된 합병증이 있을 경우 체중이나 BMI, 그리고 전해질 검사를 시행할 것을 권고했다. 크레아티닌 수치가 높아졌거나 eGFR이 감소한 경우에는 리튬 용량과 혈장 리튬 수치 평가 빈도를 높일 수 있다.

리튬을 중단할 때는 신장장애, 심혈관질환, 신장장애 정도를 고려하고, 신경독성도 확인하고, 4주에 걸쳐서 점진적으로 용량을 줄여나간다. 가능하면 3개월의 여유기간을 가지고 줄여가면서 다른 조증 치료제를 복용하도록 한다.

△발프로에이트

발프로에이트는 임신을 했거나 임신 가능성이 있는 여성에게는 투여하지 않는다. 이미 복용하고 있을 경우에는 점진적으로 약물을 중단하도록 할 것을 강조했다. 기형아 출산 위험과 임신 시 노출이 신경발달 아웃컴에 유해한 영향을 미칠 수 있다는 점을 강조했다.

발프로에이트 치료를 시작할 때는 체중 또는 BMI를 측정하고, 혈액수, 간기능검사를 시행한다. 혈액 및 간기능 관련 사인과 증상이 나타나면 바로 병원에 방문하도록 하고, 비정상적인 간기능이나 혈액질환이 확인되면 약물복용을 중단한다. 아직 명확한 근거는 없지만, 간효소를 이에 대한 척도로 볼 수 있다. 이와 함께 다른 항전간제인 카르바마제핀, 라모트리진 그리고 올란자핀, 흡연과 상호작용이 있다는 점도 명심해야 한다.

단 효과가 없거나, 순응도가 낮거나, 독성이 확인된 경우를 제외하면 주기적으로 혈장 발프로에이트 수치를 측정하지 않도록 했다. 체중이나 BMI, 간기능, 혈액수는 치료 6개월 후에 다시 확인하고, 이후 매년 측정하도록 한다. 특히 노인 환자에서 안정, 경련, 보행장애가 있는지 확인해야 한다. 발프로에이트도 재발 위험을 낮추기 위해 4주 이상 기간동안 점진적으로 감소시키도록 한다.

△라모트리진

라모트리진 치료를 시작할 때는 총혈액수, 요소, 전해질, 간기능을 평가하고, 발프로에이트와의 상호작용을 확인한다. 또 이전에 라모트리진 치료경험이 없는 사람에게는 천천히 증량하는 것이 좋다. 증량해 투여 중 발진이 일어나면 의학적 치료를 받아야 한다. 라모트리진도 발프로에이트와 마찬가지로 치료효과가 없거나, 순응도가 낮거나, 독성에 대한 근거가 없으면 주기적으로 혈장 수치를 평가하지 않도록 했다. 중단도 4주 이상에 걸쳐 서서히 줄여나가도록 했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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