세계폐쇄성폐질환기구(GOLD)는 올해 가이드라인에서 만성폐쇄성폐질환(COPD) 관리전략에 큰 변화를 주지 않고, 이전에 개정했던 내용에 그대로 무게를 실었다. 국내 COPD 가이드라인은 GOLD 가이드라인과 별도의 노선을 취하고 있다. 대한결핵 및 호흡기학회의 2018년도판 가이드라인과 비교하면 환자분류, 치료전략, 폐기능평가 등에서 국내 상황을 반영한 내용들을 제시하고 있다. 그간 국내 근거들이 축적된 상황에서 업데이트를 목전에 두고 있는 가운데 GOLD 가이드라인의 내용이 국내 가이드라인에 얼마나 영향을 미칠 지에 관심이 모아지고 있다. GOLD 위원회에 포함돼 있으면서 동시에 대한의학회 COPD 임상진료지침 제정위원회 위원장을 맡고 있는 울산의대 오연목 교수(서울아산병원 호흡기내과)에게 GOLD 가이드라인의 전반적인 방향과 국내 COPD 관리전략의 현 위치에 대해 자세한 이야기를 들었다.

Q. COVID-19 팬데믹이 장기화되고 있는 상황에서 국내 COPD 환자의 증감 추이는?

만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자의 경우 다시 점진적으로 증가하는 양상을 보이고 있지만, 이전에 비해 악화로 인해 병원을 방문하거나 입원하는 빈도는 줄었다. 코로나바이러스감염증(COVID-19) 예방 차원에서 환자들이 바이러스 전파를 차단하려는 노력이 큰 도움이 된 것으로 보고 있고, 이는 세계적인 추세로 나타나고 있다. 단 COVID-19에 감염되면 중증도에 악영향을 미치는 건 분명하게 나타나고 있다.

Q. GOLD 2021년 가이드라인에서 2018년 이후 큰 변화는 보이지 않고 있는데 최근 GOLD 가이드라인의 방향을 정리한다면? 

세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인은 수년 전 크게 변화한 이후로 새롭게 추가되는 근거들을 더하면서 자리잡아 가고 있는 모양새다. 최근의 이슈는 3제복합제 요법이다. GOLD 가이드라인에도 새로운 3제 복합제들이 추가됐고, 국내 임상에도 사용되기 시작하고 있다. 대부분의 환자들이 지속성 베타-2작용제(LABA)/지속성 항콜린제(LAMA) 복합제로 관리가 가능한 가운데 LABA/LAMA/ICS 복합제는 환자에게 더 편리한 선택이 될 수 있을 것으로 본다. 실제 악화가 심한 환자들이 많은 3차 의료기관에서는 3제 복합제를 사용하고 있다. 환자 측면에서 2개의 흡입기를 사용해야 하는 상황에서 1개만 사용해도 되기 때문에 순응도 측면에서 이점이 있다고 생각된다.

Q. 초기부터 2종류의 기관지확장제를 사용하는 전략에서도 온도차가 보인다. 

이중 기관지확장제 사용에 대한 내용도 차이가 있어 눈여겨볼 필요가 있다. 국내 가이드라인에서 빠른 이중 기관지확장제 사용을 제시했고, 미국 가이드라인에서도 이 내용을 수용하고 있다. 하지만 아직 GOLD 가이드라인에는 아직 보수적인 입장을 취하고 있다. GOLD 가이드라인은 B군 치료전략을 LABA와 LAMA 병용요법보다는 LAMA 단독요법을 사용한 후 환자의 상태에 따라 적용하도록 한 입장을 보이고 있다.

Q. GOLD 가이드라인에서 이중 기관지확장제 요법에 보수적인 입장을 취하는 배경은 무엇인가?

우선 대부분 환자에게 LAMA 단독요법이 유의한 효과가 있고, LABA를 추가했을 때 얻을 수 있는 효과가 아주 크지는 않기 때문에 LABA 추가를 통해 얻을 수 있는 혜택과 위험, 특히 비용을 같이 고려해야 한다는 판단으로 본다. 이에 가능한 LAMA로 치료하고, 치료가 되지 않을 경우 순차적으로 다른 약물을 추가하도록 한 것이다. 국내의 경우 추가적인 효과는 좋으면서 부작용 위험은 높지 않고 비용도 동일하기 때문에 적극적으로 사용하고 있다. 장기적으로는 환자의 폐기능을 보존한다는 측면에서 초기부터 이중 기관지확장제 전략을 적용하는 방향으로 변화할 것으로 생각한다.

Q. 대한결핵 및 호흡기학회 진료지침에서는 GOLD 가이드라인과 다르게 환자를 ‘가나다’ 3개 그룹으로 분류하고 있는데…

향후 국내 COPD 치료전략은 현재와 비슷한 방향에서 유지될 것으로 생각된다. 전반적으로 임상현장의 전문가들이 상황에 따라 적절한 치료전략을 고를 수 있도록 분류했고, 특히 ‘다’군은 포괄적인 범위로 설정해 뒀다. 이를 통해 GOLD 가이드라인이나 다른 국가의 가이드라인보다 적극적으로 치료할 수 있도록 돼 있고, 관련 근거에서도 임상적 관리에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다.

단 불필요한 흡입용 코르티코스테로이드(ICS) 사용에 대한 문제는 있다. 국내에서도 초기 COPD 치료에 천식 치료에 사용된 약물들인 ICS/LABA 복합제가 우선 사용돼 온 역사가 있고 개원가에서 이 약물의 사용에 주력하고 있는 부분이 있기 때문에 이에 대한 관리가 필요하다. 이에 ICS를 혈중호산구 수치에 따라 사용하도록 한 내용이 국내 가이드라인에도  반영될 수 있다고 본다.

Q. 천식과 COPD가 중복되는 환자에 대한 내용도 ACOS에서 ACO로 전환한 후 이번 가이드라인에서는 별도로 제시하지 않았다. 이에 대한 해석이 궁금하다. 

천식과 COPD 측면에서 각각 진단해서 치료하자는 것으로 이해할 수 있다. 천식-COPD 중복(ACO)으로 분류해도 그 안에서도 복잡한 구분이 필요하기 때문에 페노타입과 다양한 바이오마커를 통한 엔도타입으로 확인된 치료 타깃에 따라 치료하자는 방향(treatable traits)으로 생각된다. 즉 새로운 질환명으로 구분할 필요는 없다는 측면으로 GOLD가 입장을 정리한 것으로 볼 수 있다.

국내 가이드라인에서는 이와 다르게 ACO를 유지하기로 했다. 대한결핵 및 호흡기학회에서는 GOLD가 가이드라인에서 제시하기 전부터 ACOS 또는 ACO를 연구해 왔고, 임상현장에서 천식과 COPD가 중복된 환자가 분명히 있기 때문이다. 이에 적절한 진단 및 치료전략 선택을 위해 환자군을 별도로 구분하는 것이 편하다고 판단한 부분이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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